Karbapenemer är en klass av antibiotika som verkar mot ett brett spektrum av bakterier. De tillhör beta‑laktam‑gruppen och har en struktur som är mer motståndskraftig än många andra beta‑laktamer mot bakteriella enzymer som bryter ner antibiotika. De första karbapenemerna utvecklades ursprungligen från en naturlig produkt från Streptomyces cattleya.
Vad används karbapenemer till?
Karbapenemer används ofta som sista-reserv vid allvarliga infektioner där andra antibiotika inte fungerar. De ges vid svåra vårdrelaterade infektioner, sepsis och svåra buk‑ eller lunginfektioner. Vanliga karbapenemer i klinisk användning är imipenem, meropenem, ertapenem och doripenem.
Hur fungerar de?
Karbapenemer hämmar bakteriens cellväggssyntes genom att binda till penicillinbindande proteiner (PBP). Den kemiska strukturen gör att många vanliga beta‑laktamaser (de enzymer bakterier använder för att bryta ner beta‑laktamer) har svårt att inaktivera karbapenemerna, vilket förklarar deras breda spektrum mot både grampositiva och gramnegativa bakterier.
Resistens – karbapenemaser och andra mekanismer
Trots deras styrka har flera bakterier utvecklat resistens mot karbapenemer. Ett viktigt motståndsresonemang är produktion av karbapenemaser — enzymer som kan bryta ner just karbapenemer. Exempel på sådana enzymer är KPC, NDM (New Delhi metallo‑beta‑laktamas), VIM, IMP och OXA‑48. I media har man talat om en så kallad "indisk superbug"; detta rör bland annat den stam som upptäcktes i Delhi och som producerar NDM‑1, ett enzym som kan göra bakterier mycket svårbehandlade.
Andra resistensmekanismer inkluderar minskad upptag genom förändrade poriner i bakteriens yttre membran och ökade efflux‑pumpar som pumpar ut antibiotika ur cellen. Kombinationer av flera mekanismer gör behandlingen särskilt utmanande.
Behandling av karbapenemresistenta infektioner
Det finns inga enkla universallösningar, men flera strategier används:
- Äldre antibiotika som kolistin (polymyxin E), tigecyklin och fosfomycin kan ibland användas mot karbapenemresistenta bakterier, men de har begränsningar i effekt och biverkningar.
- Nya eller nyare kombinationer av beta‑laktamer och beta‑laktamashämmare har utvecklats och kan vara effektiva mot vissa karbapenemasproducenter. Exempel är ceftazidim/avibactam, meropenem/vaborbactam och imipenem/relebactam, vilka kan återställa känsligheten hos vissa resistenta stammar.
- Behandling väljs ofta utifrån resistensbestämning (mikrobiologisk laboratorieanalys) och kan innebära kombinationsbehandling för att öka sannolikheten för effekt.
Säkerhet och dosering
Karbapenemer tolereras generellt väl men har kända biverkningar. Imipenem kan ge ökad risk för anfall (särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion eller tidigare epilepsi). Doseringen måste ofta justeras vid njursvikt. Som vid andra beta‑laktamer förekommer allergiska reaktioner, och korsreaktivitet med penicillin är möjlig men relativt ovanlig.
Förebyggande, kontroll och antibiotikastewardship
Eftersom karbapenemer ofta är sista utväg är det viktigt att använda dem restriktivt:
- Antibiotikapolicy och stewardshipprogram på sjukhus för att begränsa onödig användning.
- Snabb diagnostik och resistensbestämning så att behandlingen kan riktas in och smalnas av (de‑eskalering) så snart som möjligt.
- Infektionskontroll, handhygien och isolering av patienter vid utbrott för att förhindra spridning av karbapenemresistenta stammar.
- övervakning på lokal och nationell nivå för att följa förekomst och spridning av resistens.
Sammanfattning
Karbapenemer är kraftfulla, bredspektrumantibiotika och ofta en sista-reserv vid svåra infektioner. Resistens har vuxit som ett globalt problem genom karbapenemasproduktion och andra mekanismer. Trots att nya kombinationer och behandlingsalternativ har utvecklats för vissa resistenta stammar är förebyggande arbete, korrekt användning och snabb diagnostik avgörande för att bevara effekten av dessa läkemedel.
Karbapenemer är en av de sista antibiotikorna för många bakterieinfektioner, t.ex. Escherichia coli (E. coli) och Klebsiella pneumoniae.
