Teneriffakraschen 1977 – flygplatskollisionen vid Los Rodeos

Teneriffakraschen 1977 – flygplatskollision på Los Rodeos med 583 omkomna. Orsaker, dimma, kommunikationsfel och viktiga lärdomar för förbättrad flygsäkerhet.

Flygplatskatastrofen på Teneriffa inträffade den 27 mars 1977 när två Boeing 747-plan kolliderade på Los Rodeos flygplats (numera Teneriffa North Airport). Vid kraschen omkom 583 personer ombord på de två flygningarna; 61 personer överlevde. De två planen var KLM Flight 4805 och Pan Am Flight 1736, båda omdirigerade till Los Rodeos efter ett bombhot på Gran Canaria som tidigare samma dag gjort att många flygningar omdirigerades och att flygplatsen blev mycket överbelastad.

Händelseförlopp

Båda 747-planen taxade och väntade på samma bana i tät dimma. KLM:s besättning, som hade tankat för en direkt återresa till Amsterdam, ville snabbt lyfta. Under kommunikationerna med flygledningen uppstod missförstånd om huruvida KLM-flygplanet hade fått klartecken för start. KLM-kaptenen gav order om start och planet accelererade, samtidigt som Pan Am-planets nos fortfarande befann sig på banan. De två planen krockade med katastrofala följder.

Viktiga orsaker

Kraschen orsakades av flera samverkande faktorer:

• Kommunikationsmissförstånd: KLM-besättningens uttalanden och flygledarens svar tolkades olika. Användning av otydlig eller icke-standardiserad frasologi ledde till att KLM-kaptenen trodde att han fått klartecken att starta.
• Brister i flygplatsens utrustning: Los Rodeos hade ingen fungerande markradar, vilket gjorde att flygledarna inte kunde se att KLM var i startrull eller att Pan Am fortfarande var kvar på banan.
• Dimma och dålig sikt: Den täta dimman reducerade sikten så pass mycket att besättningarna inte såg varandra förrän i sista stund, och flygledarna kunde inte visuellt övervaka banan. Dimman som omgav flygplatsen var därför en avgörande faktor.
• Mänskliga faktorer: Hög arbetsbelastning, starkt önskemål att avvika snabbt (bland annat för att återvända till Amsterdam) och en hög grad av auktoritetsgradient i KLM:s cockpit gjorde att andra besättningsmedlemmar inte effektivt stoppade kaptens beslut.
• Överbelastning av flygplatsen: Många flygningar var avvikna till Los Rodeos, vilket ökade trafiken och komplexiteten i markrörelser och kommunikationen mellan flera besättningar och en redan pressad flygledartjänst.

Analys och utredning

Utredningen identifierade främst kommunikationsbrist och bristande standardisering i radiotrafiken som centrala orsaker. Det konstaterades att flygledarens svar var oklart och att KLM-kaptenen antog att ett "OK" eller liknande meddelande innebar starttillstånd. Utredningen pekade också på att avsaknaden av markradar gjorde det omöjligt för flygplatspersonalen att få en säker bild av banan i dimma.

Konsekvenser och säkerhetsförändringar

Efter olyckan infördes flera viktiga förändringar i civil luftfart för att förhindra liknande händelser:

• Strängare regler för radiophraseologi och krav på användning av standardiserade uttryck som tydligt signalerar cleared for takeoff.
• Ökat fokus på cockpit resource management (CRM) — träning för bättre kommunikation och samarbete i cockpit för att minska auktoritetsgradientens negativa effekter.
• Utbyggnad och krav på markradar eller andra markövervakningssystem vid större flygplatser för att kunna se alla rörliga enheter i dålig sikt.
• Förbättrade rutiner för hantering av avvikna flygningar och överbelastade fält i samband med nödsituationer och incidenter.

Efterspel

Katastrofen på Teneriffa är fortfarande den dödligaste olyckan i flyghistorien och har fått stor påverkan på hur flygsäkerhet hanteras globalt. Händelsen har också lett till minnesmärken och årliga minnesceremonier för de omkomna. De lärdomar som drogs har bidragit till betydande förbättringar i rutiner, utbildning och teknik inom civil luftfart.

Frågor och svar

F: När inträffade katastrofen på Teneriffa flygplats?

F: Hur många människor omkom i kraschen?

F: Vad orsakade kraschen?

F: Hade Teneriffas norra flygplats markradar vid den tidpunkten?

F: Om det inte hade funnits någon dimma, skulle de då ha sett varandra innan de lyfte?

F: Är detta en av de värsta krascherna i flyghistorien?

Sök med bokstav