China Airlines Flight 611

Flygplanets historia

Boeing 747-209B som flög China Airlines Flight 611 var registrerad som B-1866. Detta ändrades till B-18255 den 18 maj 1999. Planet levererades till China Airlines den 31 juli 1979. Det drevs av 4 Pratt & Whitney JT9D-motorer. Vid tidpunkten för kraschen hade det flugit 64 394 timmar och startat och landat 21 180 gånger.

Den 7 februari 1980 slog planets stjärt ut i landningsbanan när det landade på Hong Kongs flygplats. Planet transporterades sedan med färja tillbaka till Taipei. En tillfällig reparation utfördes den 8 februari 1980, medan en permanent reparation utfördes den 23-26 maj 1980. Senare upptäcktes det att reparationen inte hade utförts enligt Boeings reparationsstandarder. Det upptäcktes också att totalt 29 korrosionsinspektioner inte hade genomförts från och med 1997. När reparationslappen återfanns på olycksplatsen fanns det bevis för att djupa repor hade polerats ut, vilket hade gjort metallen tunnare. Flera utmattningssprickor hittades i skrapningarna. Kraschutredarna uppskattar att en spricka på cirka 1,8 m 71 tum kan ha orsakat att planet splittrades.

Flygbesättning

Kaptenen var Yi Ching-Fung (på traditionell kinesiska 易清豐), som var 51 år gammal. Han började på China Airlines 1991 och blev kapten 1997. Han hade flugit i 10148 timmar. Försteofficer Hsieh Ya Shiung (i traditionell kinesiska, 謝亞雄), som var 52 år gammal, gick med i China Airlines 1990. Han hade flugit totalt 10173 timmar.

Eftersom Boeing 747-200B är en äldre flygplanstyp behövs en flygtekniker. Flygtekniker på den här flygningen är Sen Kuo Chao (på traditionell kinesiska 趙盛國). Han började på China Airlines 1977 och hade en total flygtid på 19117 timmar.

Alla tre piloterna hade vilat mer än 24 timmar före flygningen.

Passagerare

På flyget till Hongkong fanns 190 taiwanesiska passagerare. Av de övriga 16 var 9 från Folkrepubliken Kina och 5 från Hongkong. Det fanns också 1 singaporean och 1 schweizare.

Alla 19 besättningsmedlemmar kom från Taiwan.

Olycka

Den 25 maj 2002 skulle B-18255 faktiskt säljas till Orient Thai Airlines. Detta var planets sista dag i tjänst hos China Airlines. Starten skedde kl. 15.07 och planet fick klartecken att stiga till 20 000 fot. Klockan 15.16 fick planet återigen klartecken att stiga och hålla 35 000 fot. Vid 15.30 var planet på väg att nå 35 000 fot när det plötsligt försvann från flygledarnas radarsystem. Även kommunikationen försvann. Inga nödsignaler sändes ut. Två Cathay Pacific-flygplan som befann sig i närheten tog dock emot nödsignalerna från flight 611.

Senare upptäckte utredarna att flyg 611 bröts sönder i luften när det nådde 35 000 fot. Alla 225 personer på planet dog. Detta var en av de värsta katastroferna i flyghistorien med explosiv dekompression. China Airlines har haft nio dödsolyckor mellan 1970 och 2002. Detta är det värsta rekordet inom den kommersiella luftfarten.

Flyg 611 som splittras

Bärgning av vrakdelar och mänskliga kvarlevor

Kort efter att planet försvann inledde Taiwan en av landets största sök- och räddningsinsatser. Eftersom planet gick sönder i luften spreds vrakdelarna över ett stort område, vilket gör det svårt att återfinna alla vrakdelar. När räddningsstyrkorna anlände insåg de att de inte kunde göra något - alla 225 personer ombord var döda.

När det inte längre fanns något hopp om överlevande började grupperna att bärga vrakdelar och mänskliga kvarlevor. Dessa skickades till Penghuöarna. Där numrerades vrakdelarna och de mänskliga kvarlevorna skickades för identifiering. I slutändan hittades 175 kroppar av 225 personer ombord. 50 finns fortfarande kvar i havet.

Platsbeskrivning av flyg 611; 1-tomma platser; 2-kroppen inte återfunnen; 3-kroppen återfunnen; 4-kök; 5-förråd; 6-toalett; 7-trappor.

Utredning

Utredningen av kraschen gjordes av Taiwans flygsäkerhetsråd (ASC). Under utredningen konstaterades det att kraschen med China Airlines Flight 611 liknade en annan krasch, TWA Flight 800. Utredarna upptäckte att båda krascherna hade liknande punkter som t.ex:

• Båda flygplanen var Boeing 747
• Båda planen lyfte i ett mycket varmt väder.
• Båda flygplanen bröts sönder utan förvarning.
• Båda flygplanen gick sönder när de nådde eller befann sig på marschhöjd.

Men till skillnad från flyg 800 fastställde utredarna att flyg 611 inte orsakades av en explosion i bränsletanken.

Under utredningen har båda färdskrivarna från flygningen återfunnits. Utredarna kunde dock inte hitta någon möjlig orsak från inspelarna, eftersom färdskrivaren visade att planet fungerade som det skulle innan det gick sönder. Röstregistratorn i cockpit visade inte heller något ovanligt. Inspelaren startade tio minuter före flygningen. Efter en sista mening av kapten Yi Ching-Fung, "två tusen", klockan 15.26, fångade inspelaren inget mer talat. Sedan hördes ljudet av att planet splittrades omkring kl. 15.29.

Eftersom inget möjligt visade sig, beslutade utredarna att använda en metod som utredarna av TWA Flight 800 använde. Med hjälp av flera vrakdelar kunde utredarna använda en dator och ta reda på vilken del som föll av först. Detta gav en viktig ledtråd - vrakdelarna från baksidan av planet föll först. Så utredarna började leta efter vrakdelar från baksidan av planet.

Slutligen lyckades utredarna hitta en del av vraket som skadades i samband med stjärtstoppet 1980. En dubbelplatta placerades över de repor som orsakats av stjärtstötarna. Delarna, artikelnummer 640, skickades till Taipei för vidare undersökning.

Orsak

När utredarna tog bort den dubbning som installerats över punkt 640 upptäckte de att de repor som orsakats av stjärtstrecket för 22 år sedan fortfarande fanns kvar. Detta var inte det rätta sättet att reparera skadorna från tailstrike. På så sätt fick utredarna reda på vad som verkligen hände för 22 år sedan.

Enligt Boeings SRM (Structural Repair Manual) ska reporna slipas bort. Men eftersom de repor som orsakades av stjärtstöten var för djupa är det korrekta reparationssättet att skära ut den skadade sektionen och sedan sätta in en dubbelplatta som är 30 % större än den sektion som skurits ut. Vid reparationen av olycksflygplanet följde arbetarna dock inte instruktionerna. Istället placerade de bara en dubbelplatta över den skadade sektionen, som inte var 30 procent större än den sektion som skulle ha skurits ut. Detta försvagade strukturen bakom dubbleringen. Arbetarna gjorde sedan ytterligare ett misstag genom att skriva i reparationsloggen att reparationen var korrekt utförd. Så vem som helst som läser loggboken skulle anta att reparationen var korrekt utförd och att arbetarna hade skurit ut den skadade delen och ersatt den.

Med åren blev sprickorna under dubbleringen värre och värre. Varje gång planet startade och landade ökade sprickorna i längd och nådde till slut 2,3 meter. Den 25 maj 2002 nådde sprickorna sin brytpunkt. De växte i alla riktningar och fick hela stjärten att bryta sig loss från planet. Planet gick i en brant dykning och slets sönder.

China Airlines underhåll

En annan möjlig orsak till att misstaget inte kunde upptäckas är att China Airlines underhållsrutiner. År 1988 lossnade taket på Aloha Airlines Flight 243 när planet var på marsch, vilket orsakade en explosiv dekompression. Planet landade säkert. Efter olyckan beordrade FAA att flygbolagen på nytt skulle utvärdera alla tidigare reparationer som gjorts på flygplanen.

China Airlines började utvärdera reparationerna 2001. Arbetarna tog fotografier av 31 olika dubbleringar på olika 747:or, inklusive den på B-18255. Trots att det fanns en fläck på dubbleringen valde arbetarna att ignorera den. Fläcken orsakades i själva verket av rök eftersom passagerarna till 1995 fick röka. Röken tvingades ut genom sprickan och nikotin färgade planets hud. Det sades i Mayday att om China Airlines fortsatte att ta reda på hur fläcken bildades, kunde de kanske hitta sprickorna och förhindra kraschen.

Arbetstagarna planerade sedan nästa underhållskontroll, 7C, den 2 november 2002. Kontrollen skulle definitivt ha lett till att arbetarna upptäckte sprickorna. Planet kraschade dock fem månader före kontrollen.

Efter kraschen

China Airlines använder inte längre 611 som flygnummer.

Liknande krascher

• Japan Airlines Flight 123 - också detta orsakades av en felaktig reparation efter ett stjärtstopp som i slutändan orsakade kontrollförlust.
• Aloha Airlines Flight 243 - också orsakad av metallutmattning
• BOAC Flight 781
• South African Airways Flight 201