Mykobakterier – orsaker, tuberkulos, lepra, NTM och behandling

Mykobakterier: orsaker, symtom och behandling av tuberkulos, lepra och NTM — fakta om smitta, diagnostik och moderna behandlingsalternativ.

Mycobacterium är ett bakteriesläkte med cirka 190 arter. Släktet omfattar patogener som är kända för att orsaka allvarliga sjukdomar hos däggdjur, inklusive tuberkulos (Mycobacterium tuberculosis) och lepra (Mycobacterium leprae). Mykobakterier är orörliga och stavformade. De finns oftast i vatten, jord och damm.

Kolonins färg varierar från vit till orange och rosa (Iivanainen, 1999). De flesta mykobakterier behöver syre för att överleva (aeroba organismer), även om vissa arter kräver mycket små mängder syre, mindre än vad som finns i luften (mikroaerofila bakterier) (Falkinham, 1996).

Mykobakterier kan delas in i tre huvudgrupper:

• Mycobacterium tuberculosis complex – patogener som orsakar tuberkulos (inklusive M. tuberculosis, M. bovis m.fl.).
• Mykobakterier som inte är tuberkulos (NTM) – miljöbakterier som kan orsaka lung- och sårinfektioner, exempelvis M. avium complex, M. kansasii, M. abscessus.
• Mycobacterium leprae – orsakande patogen för spetälska (lepra).

Mykobakterier kan kolonisera sina värdar utan att dessa visar några negativa tecken. Många människor runt om i världen bär M. tuberculosis utan symtom (latent tuberkulosinfektion).

Struktur och biologiska egenskaper

Mykobakterier har en karakteristisk, tjock och vaxartad cellvägg rik på mykolsyra och andra lipider. Denna vägg gör dem delvis motståndskraftiga mot uttorkning, syror, alkalier, många desinfektionsmedel och en del antibiotika. De är gram‑variabla men uppvisar typiskt en så kallad "acid-fast" egenskap vilket syns med Ziehl–Neelsen‑färgning eller auramine‑fluorescens.

Mycobacterium tuberculosis växer mycket långsamt; generellt tar en fördubblingstid över 18 timmar. Mycobacterium leprae har bland de längsta dubbleringstiderna av bakterier, vilket delvis förklarar sjukdomens långa inkubationstid. Jämförelsevis fördubblas E. coli på cirka 20 minuter under gynnsamma förhållanden.

Koloniernas utseende på agar kan variera (vaxiga, kantiga eller pigmenterade). Vissa arter bildar biofilm i vattenledningar och överlever i miljöer där andra bakterier inte trivs.

Sjukdomar som orsakas av mykobakterier

Mykobakterieinfektioner varierar från latent infektion till allvarliga systemiska sjukdomar. De vanligaste är:

• Tuberkulos (TB) – främst lungsjukdom men kan engagera nästan vilket organ som helst. Symtom: långvarig hosta, feber, nattliga svettningar och viktminskning. TB orsakas av medlemmar av tuberkuloskomplexet, framför allt M. tuberculosis.
• Lepra (spetälska) – kronisk infektionssjukdom som drabbar hud och perifera nerver, kan leda till känselbortfall och missbildningar. Orsakas av M. leprae.
• NTM‑infektioner – icke‑tuberkulösa mykobakterier kan ge luftvägsinfektioner (särskilt hos personer med underliggande lungsjukdom), hud‑ och mjukdelsinfektioner, samt disseminerade infektioner hos immunnedsatta. Exempel: M. avium complex (MAC), M. kansasii, M. abscessus.
• Buruli‑sår – kroniskt sår orsakade av M. ulcerans, vanligt i vissa tropiska områden.

Spridning, epidemiologi och riskgrupper

En stor del av världens befolkning bär på M. tuberculosis i latent form; en ungefärlig uppskattning är att en tredjedel av jordens befolkning är smittad, men endast en del utvecklar aktiv sjukdom (cirka 5–15 % över livstid beroende på riskfaktorer). Personer med nedsatt immunförsvar (t.ex. hiv‑positiva, patienter under cancerbehandling eller immunsuppressiva läkemedel) löper högre risk att utveckla aktiv och utbredd mykobakteriesjukdom.

NTM finns i miljön – i vatten, jord och biofilmer i rörsystem – och smittar oftast genom miljöexponering snarare än från person till person. Syrekrav och temperaturpreferenser skiljer mellan arter, vilket påverkar var de förekommer och vilka sjukdomsbild de ger.

Diagnostik

Diagnostik bygger på klinik, radiologi och laboratoriemetoder:

• Direktmikroskopi: Ziehl–Neelsen eller auramine‑färgning för att påvisa syrafasta stavar.
• Odling: Specialmedia som Löwenstein–Jensen eller Middlebrook, samt flytande blododlingssystem för snabbare påvisning. Vissa arter (t.ex. M. leprae) kan dock inte odlas in vitro på vanliga medier.
• Molekylära metoder: PCR‑metoder och kommersiella tester (t.ex. GeneXpert Xpert MTB/RIF) ger snabb detektion och kan även påvisa viss resistens (t.ex. mot rifampicin).
• Serologi och histologi: Hudbiopsier, nerver och vävnadsprover är viktiga vid lepra och vid vissa NTM‑sår. Histopatologi kan visa granulomatös inflammation.
• Antibiotika‑känslighetstestning: Viktigt för att vägleda behandling vid TB och särskilt vid NTM där resistensmönster varierar mellan arter.

Behandling

Behandlingen är artspecifik och ofta långvarig eftersom mykobakterier växer långsamt och är skyddade av sin cellvägg.

• Tuberkulos: Standard förstahandsregim består vanligen av isoniazid (INH), rifampicin (RIF), pyrazinamid (PZA) och etambutol (EMB) initialt (vanligen 2 månader), följt av INH + RIF under ytterligare minst 4 månader (totalt minst 6 månader för känslig TB). Kortare eller längre regimer kan användas beroende på lokal praxis, sjukdomens lokalisation och resistensmönster. Direktobservation (DOTS) används i många program för att förbättra följsamhet.
• Multidrug‑resistent TB (MDR‑TB) och extensively drug‑resistant TB (XDR‑TB): Kräver kombinationer av flera andra antibiotika (fluorokinoloner, aminoglykosider, linezolid, bedaquiline, delamanid m.fl.) och behandlingstid ofta 9–20 månader eller längre beroende på regimen och svar.
• Lepra (spetälska): Multidrug therapy (MDT) rekommenderas: rifampicin + dapsone + clofazimin under 6–12 månader beroende på sjukdomstyp (paucibacillär vs multibacillär).
• NTM‑infektioner: Behandling varierar beroende på art. MAC behandlas ofta med makrolid (klaritromycin eller azitromycin) plus etambutol och ibland rifamycin under lång tid (många månader upp till ett år eller mer). Snabbväxande mykobakterier (t.ex. M. abscessus) är ofta svårbehandlade och kräver kombinationer av makrolider och intravenösa antibiotika (amikacin, cefoxitin, imipenem) samt ibland kirurgi.

Antibiotikaresistens och behandlingsutmaningar

Mykobakteriers speciella cellvägg bidrar till naturlig lägre känslighet mot många antibiotika, och resistenta stammar har uppstått som ett allvarligt globalt problem. Mekanismer omfattar mutationer i målgener, effluxpumpar och enzymatisk inaktivering. Tidig identifiering av resistens och korrekt kombinationsbehandling är avgörande för framgång.

Förebyggande och infektionskontroll

För tuberkulos finns vaccin (BCG) som ger visst skydd, framförallt mot svåra former av TB hos barn (men mindre skydd mot pulmonell TB hos vuxna). Infektionskontroll inom sjukvård inkluderar tidig upptäckt, isolering av smittsamma patienter, luftburna försiktighetsåtgärder (negativt tryck, respiratorer som N95) och adekvat användning av personlig skyddsutrustning.

För NTM är riskminskande åtgärder svårare eftersom smittkällor ofta är miljömässiga (vatten, jord). Åtgärder kan inkludera kontroll av vattenkvalitet, undvikande av aerosolgenererande exponering hos riskpatienter och noggrann sterilteknik vid medicintekniska ingrepp.

Laboratorium och biosäkerhet

Arbetet med odling och manipulering av tuberkulos-bakterier kräver högre biosäkerhetsnivå (BSL‑3) på grund av aerosolisering och smittsamhet. Snabba molekylära tester möjliggör ofta tidigare diagnos utan att vänta på långsamma odlingsresultat.

Slutsatser

Mykobakterier är biologiskt och kliniskt viktiga på grund av sin robusta cellvägg, långsamma tillväxt och förmåga att orsaka både latent och aktiv sjukdom. De mest kända arterna ger tuberkulos och lepra, men NTM blir allt vanligare som orsak till kroniska lung- och sårinfektioner. Tidig diagnos, artbestämning och riktad kombinationsbehandling är centrala för framgångsrik behandling och för att förebygga spridning av resistenta stammar.

Det grekiska prefixet myco betyder "svamp". När mykobakterier odlas i ytskikt på vätskor kan tillväxten likna mögel, därav namnet.

Frågor och svar

F: Vad är mykobakterium?

F: Vilken form har mykobakterier?

F: Var finns mykobakterier?

F: Hur många grupper av mykobakterier finns det?

F: Kan människor få infektioner av M. tuberculosis utan att visa några tecken på det?

F: Vad är det som gör det svårt att behandla mykobakterieinfektioner?

F: Hur snabbt fördubblar de flesta mykobakterier sitt antal?

Sök med bokstav