Gikt – vad är det? Orsaker, symtom och behandling

Gikt kan visa sig på flera olika sätt, men det vanligaste är återkommande attacker av intensiv inflammatorisk artrit (en röd, öm, varm och svullen led). Ledsmärtan börjar vanligen under 2-4 timmar och under natten. Symtomen uppstår på natten på grund av den lägre kroppstemperaturen vid denna tidpunkt.

Höga nivåer av urinsyra i blodet under en längre tid (hyperurikemi) kan orsaka andra symtom, t.ex. hårda, smärtfria avlagringar av urinsyrakristaller, så kallade tophi. Omfattande tophi kan leda till kronisk artrit på grund av benerosion. Höga nivåer av urinsyra i blodet kan också leda till att kristaller bildas i njurarna. Detta orsakar stenbildning följt av uratnefropati.

En mycket hög, onormal nivå av urinsyra i blodet (hyperurikemi) är den grundläggande orsaken till gikt. Kost och en persons gener är två av flera möjliga orsaker till de höga nivåerna. Nivåerna kan också bli höga om kroppen inte kan utsöndra tillräckligt med urat, urinsyrans salter.

Livsstil

Ungefär 12 % av gikt orsakas av den typ av mat som man äter och den mängd som man äter. Att dricka alkohol eller fruktsockersötade drycker och att äta kött och skaldjur kan orsaka denna sjukdom. Skador och operationer kan också starta ett giktanfall. Nya studier visade att vissa föreställningar om sambanden mellan kost och gikt inte stämmer. Att äta purinrika grönsaker (t.ex. bönor, ärtor, linser och spenat) stora mängder protein bidrar inte till att utveckla gikt. Kaffe, C-vitamin och mejeriprodukter samt fysisk kondition verkar minska risken. Dessa saker minskar insulinresistensen och kan minska fallen av gikt.

Ärvda orsaker

Ärftliga faktorer är till cirka 60 procent ansvariga för variationen i urinsyranivå. Två gener, SLC2A9 och ABCG2, är ofta förknippade med gikt. Variationer i dessa gener kan nästan fördubbla risken för att utveckla denna sjukdom.

Medicinska förhållanden

Gikt förekommer ofta tillsammans med andra medicinska problem. Metaboliskt syndrom förekommer tillsammans med nästan 75 % av alla fall av gikt. Gikt gör ofta dessa andra problem värre eller svårare att behandla: polycytemi, blyförgiftning, njursvikt, hemolytisk anemi, psoriasis och transplantationer av fasta organ. Män har tre gånger större risk att få gikt när kroppsmasseindex är större än eller lika med 35. Frekvent blyexponering och blyförorenad alkohol är riskfaktorer för gikt eftersom bly skadar njurfunktionen.

Gikt är en störning i purinmetabolismen och uppstår när dess sista metabolit, urinsyra, kristalliserar i form av mononatriumurat. Blodet deponerar kristallerna i leder, på senor och i omgivande vävnader. Dessa kristaller utlöser sedan en lokal inflammatorisk reaktion från immunsystemet. Uricas behövs för att bryta ner urinsyra. En evolutionär förlust av urikas hos människor och högre primater har gjort detta tillstånd så vanligt.

Man vet inte riktigt vad som utlöser att urinsyra bildas i blodet. Även om den kan kristallisera vid normala nivåer är det mer sannolikt att den gör det när urinsyranivåerna ökar. Andra faktorer som tros vara viktiga för att utlösa en akut episod av artrit är kalla temperaturer, snabba förändringar i urinsyranivåerna, acidos, ledhärdets hydrering och extracellulära matrisproteiner, såsom proteoglykaner, kollagener och kondroitinsulfat. Den ökade kritiseringen vid låga temperaturer förklarar delvis varför lederna i fötterna är vanligast drabbade. Snabba förändringar i urinsyra kan uppstå på grund av ett antal faktorer, bland annat trauma, kirurgi, kemoterapi, diuretika och stopp eller start av läkemedlet allopurinol.

Gikt kan diagnostiseras och behandlas utan ytterligare undersökningar hos personer med hyperurikemi och klassisk podagra. Om det råder tvivel om diagnosen bör en analys av synovialvätska göras. Röntgenbilder är användbara endast för att identifiera kronisk gikt. Röntgenbilder är inte användbara för att behandla akuta giktattacker.

Synovialvätska

Den definitiva giktdiagnosen baseras på identifiering av mononatriumuratkristaller (MSU) i ledvätska eller en tophus. Alla synovialvätskeprover från odiagnostiserade, inflammerade leder bör undersökas med avseende på dessa kristaller. Under polariserad ljusmikroskopi har kristallerna en nålliknande form och stark negativ dubbelbrytning. Detta test är svårt att utföra och kräver ofta en utbildad tekniker. Vätskan måste också undersökas relativt snabbt efter aspirationen, eftersom temperatur och pH påverkar deras löslighet.

Blodprover

Hyperurikemi är ett klassiskt kännetecken för gikt. Gikt uppstår nästan hälften av gångerna utan hyperurikemi och de flesta personer med förhöjda urinsyrenivåer utvecklar aldrig gikt. Nyttan av att mäta urinsyranivåer är begränsad. Hyperurikemi definieras som en plasmanivå av urat som är högre än 420 μmol/L (7,0 mg/dL) hos män och 360 μmol/L (6,0 mg/dL) hos kvinnor. Andra blodprover som vanligtvis utförs är antalet vita blodkroppar, elektrolyter, njurfunktion och erytrocytsedimentationshastighet (ESR). Både de vita blodkropparna och ESR kan vara förhöjda på grund av gikt i avsaknad av infektion. Ett antal vita blodkroppar så högt som 40,0×10⁹ /L (40 000/mm³ ) har dokumenterats hos personer med gikt.

Differentialdiagnos

Den viktigaste diagnosen att utesluta vid gikt är septisk artrit (en infektion i leden). Detta bör övervägas hos dem som har tecken på infektion eller som inte förbättras med behandling. En gramfärgning och odling av ledvätska kan utföras för att stödja diagnosen. Andra tillstånd som uppvisar liknande symptom är pseudogikt och reumatoid artrit. Gikt-tofi, särskilt när den inte sitter i en led, kan misstas för basalcellscancer eller annan cancer.

Både livsstilsförändringar och mediciner kan sänka urinsyranivåerna. Kost- och livsstilsval som är effektiva är bland annat att minska intaget av livsmedel som kött och skaldjur, äta tillräckligt med C-vitamin, begränsa alkohol- och fruktosförbrukningen och undvika fetma. En lågkaloridiet hos överviktiga män minskade urinsyranivåerna med i genomsnitt 100 µmol/L (1,7 mg/dL). Ett C-vitaminintag på 1 500 mg per dag minskar risken för gikt med 45 %. Konsumtion av kaffe, men inte av te, är förknippad med en lägre risk för gikt. Gikt kan vara sekundär till sömnapné genom frisättning av puriner från syrefattiga celler. Behandling av sömnapné kan minska förekomsten av giktattacker.

Det första målet med behandling av gikt är att minska symptomen på en akut attack. Upprepade attacker kan förebyggas genom att använda olika läkemedel som minskar urinsyranivåerna i blodet. Is som appliceras i 20 till 30 minuter flera gånger om dagen minskar smärtan. Alternativ för omedelbar behandling inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), kolchicin och steroider. Alternativ för förebyggande åtgärder är allopurinol, febuxostat och probenecid. Att sänka urinsyranivåerna kan bota sjukdomen. Behandling av komorbiditeter är också viktigt.

NSAID-preparat

NSAID är den vanligaste behandlingen mot gikt. Ingen specifik typ av NSAID är särskilt effektiv eller mindre effektiv än någon annan. Förbättring kan ses inom 4 timmar. Behandlingen rekommenderas i 1-2 veckor. NSAID rekommenderas inte till personer med vissa andra hälsoproblem, t.ex. blödning från mage, matstrupe eller tarmar, njursvikt eller hjärtsvikt. Även om indometacin historiskt sett har varit den vanligaste NSAID:n kan ibuprofen vara att föredra på grund av dess brist på biverkningar. En protonpumpshämmare kan ges till personer som riskerar att drabbas av magbiverkningar.

Colchicin

Kolchicin är ett alternativ för personer som inte tål NSAID-preparat. Dess biverkningar, främst gastrointestinala störningar, begränsar dess användning. Förekomsten av gastrointestinala störningar beror på dosen. Risken att drabbas av denna biverkning kan minskas genom att använda mindre, men ändå effektiva doser. Kolchicin kan interagera med andra vanligt förskrivna läkemedel som atorvastatin och erytromycin.

Steroider

Glukokortikoider (även kallade steroider) har visat sig vara lika effektiva som NSAID vid behandling av gikt. Glukokortikoider kan användas om det inte är möjligt att använda NSAID. Användning av glukokortikoider leder också till förbättring när det injiceras i leden. En ledinfektion måste uteslutas om tillståndet försämras.

Pegloticase

Pegloticase (Krystexxa) godkändes i USA för behandling av gikt 2010. Det kommer att vara ett behandlingsalternativ för de 3 % av personerna som inte tål andra mediciner. Pegloticase administreras som en intravenös infusion varannan vecka och har visat sig minska urinsyranivåerna i denna population.

Profylax

Ett antal läkemedel är användbara för att förebygga ytterligare giktattacker, inklusive xantinoxidashämmare (inklusive allopurinol och febuxostat) och uricosurika (inklusive probenecid och sulfinpyrazon). De ges vanligtvis inte förrän en till två veckor efter att en akut attack har försvunnit på grund av oro för att det kan förvärra attacksymptomen. Dessa läkemedel används ofta i kombination med antingen en NSAID eller colchicin under de första 3-6 månaderna. Denna behandling rekommenderas inte förrän en person har drabbats av två giktattacker, om inte destruktiva ledförändringar, tophi eller uratnefropati föreligger. Denna typ av behandling skjuts upp till denna tidpunkt eftersom det inte är kostnadseffektivt att erbjuda denna behandling tidigare. Urinsänkande åtgärder bör ökas tills serumurinsyranivåerna ligger under 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dL). Denna behandling bör fortsätta för alltid. Dessa mediciner bör fortsätta även om personen drabbas av en giktattack medan han eller hon står på medicinen.

Uricosuriska läkemedel är att föredra för behandling av gikt om det inte finns tillräckligt med urinsyra i urinen, definierat genom en 24-timmarssamling av urin med mindre än 800 mg urinsyra. Uricosuriska läkemedel rekommenderas inte om personen har en historia av njursten. En 24-timmarsurinutsöndring på mer än 800 mg indikerar överproduktion och xantinoxidashämmare är de föredragna läkemedlen för att ge behandling. Observera att probenecid verkar vara mindre effektivt än allopurinol.

Xantinoxidashämmare (inklusive allopurinol och febuxostat) blockerar produktionen av urinsyra. Långtidsbehandling är säker och tolereras väl och kan användas hos personer med nedsatt njurfunktion eller uratstenar. Allopurinol har orsakat överkänslighet hos ett litet antal personer. I sådana fall har det alternativa läkemedlet febuxostat rekommenderats.

Utan behandling går ett akut giktanfall vanligtvis över på 5-7 dagar. 60 % av personerna kommer att få en andra attack inom ett år. Personer med gikt löper ökad risk för högt blodtryck, diabetes mellitus, metaboliskt syndrom, njur- och hjärt-kärlsjukdomar samt ökad risk för dödsfall. Detta kan delvis bero på sambandet med insulinresistens och fetma, men en del av den ökade risken verkar helt enkelt bero på att man har gikt.

Utan behandling kan akuta giktattacker utvecklas till kronisk gikt med förstörelse av ledytor, leddeformitet och smärtfria tophier. Dessa tophier förekommer hos 30 % av dem som är obehandlade i fem år, ofta i örats yttre del, över armbågens yttre del eller på akilleshinnorna. Med aggressiv behandling kan de upplösas. Njursten komplicerar också ofta gikt och drabbar mellan 10 och 40 % av personerna. Njurstenar uppstår på grund av att lågt pH i urinen främjar kristalliseringen av urinsyra. Andra former av kronisk njurdysfunktion kan förekomma.

Gikt drabbar cirka 1-2 procent av västvärldens befolkning någon gång i livet och det blir allt vanligare. Antalet fall av gikt har ungefär fördubblats mellan 1990 och 2010. Denna ökning tros bero på ökad förväntad livslängd, ändrade kostvanor och en ökning av sjukdomar som förknippas med gikt, t.ex. metabolt syndrom och högt blodtryck. Ett antal faktorer har visat sig påverka giktfrekvensen, bland annat ålder, ras och årstid. Hos män över 30 år och kvinnor över 50 år är prevalensen 2 %.

I USA är det dubbelt så vanligt att gikt förekommer hos afroamerikanska män som hos europeiska amerikaner. Det är vanligt förekommande bland befolkningen på Stillahavsöarna och bland Māori i Nya Zeeland, men sällsynt hos de australiensiska aboriginerna, trots en högre genomsnittlig koncentration av urinsyra i serum hos aboriginerna. Gikt har blivit vanligt förekommande i Kina, Polynesien och i städerna söder om Sahara. Vissa studier har visat att giktattacker är vanligare på våren. Detta har tillskrivits säsongsförändringar i kost, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och temperatur.

Ordet gikt användes för första gången av Randolphus av Bocking omkring 1200 e.Kr. Det kommer från det latinska ordet gutta, som betyder "en droppe" (av vätska). Enligt Oxford English Dictionary härstammar detta från humorism och "föreställningen om att ett morbidt material "droppar" från blodet i och runt lederna".

Människor har känt till gikt sedan urminnes tider. Historiskt sett har gikt kallats "sjukdomarnas kung och kungarnas sjukdom" eller "de rika männens sjukdom". Den första dokumentationen om sjukdomen kommer från Egypten 2 600 f.Kr. i en beskrivning av artrit i den största tån. Den grekiske läkaren Hippokrates kommenterade sjukdomen omkring 400 f.Kr. i sina aforismer och noterade att den inte förekommer hos eunucker (män som har fått sina testiklar bortopererade i unga år) och kvinnor före klimakteriet. Aulus Cornelius Celsus (30 e.Kr.) beskrev sambandet med alkohol, senare uppkomst hos kvinnor och tillhörande njurproblem:

Återigen indikerar tjock urin, vars sediment är vitt, att smärta och sjukdom kan befaras i området för leder eller inälvor... Ledbesvär i händer och fötter är mycket frekventa och ihållande, såsom de som förekommer vid podagra och cheiragra. Dessa angriper sällan eunucker eller pojkar före samlag med en kvinna, eller kvinnor utom de där menstruationerna har blivit undertryckta... Vissa har fått livslång trygghet genom att avstå från vin, mjöd och vinäger.

År 1683 beskrev Thomas Sydenham, en engelsk läkare, att den uppträder tidigt på morgonen och att den oftare förekommer hos äldre män:

Giktpatienter är i allmänhet antingen gamla män eller män som har slitet ut sig så mycket i ungdomen att de har fått en för tidig ålderdom - av sådana lösaktiga vanor är ingen vanligare än att för tidigt och överdrivet hänge sig åt vin och liknande utmattande passioner. Offret går till sängs och sover i god hälsa. Omkring klockan två på morgonen väcks han av en svår smärta i stortån, mer sällan i hälen, vristen eller fotleden. Smärtan liknar den som uppstår vid en luxation, och ändå känns delarna som om kallt vatten hälldes över dem. Sedan följer frossa och rysningar och lite feber ... Natten tillbringas med tortyr, sömnlöshet, vändning av den drabbade delen och ständig förändring av hållning; vridandet av kroppen är lika oavbrutet som smärtan i den plågade leden, och blir värre ju mer anfallet kommer.

Den nederländska forskaren Antonie van Leeuwenhoek beskrev först uratkristallernas mikroskopiska utseende 1679. År 1848 insåg den engelske läkaren Alfred Baring Garrod att detta överskott av urinsyra i blodet var orsaken till gikt.

Gikt är sällsynt hos de flesta andra djur på grund av deras förmåga att producera urikas, som bryter ner urinsyra. Människor och andra människoapor har inte denna förmåga, vilket gör gikt vanligt förekommande. Tyrannosaurus rex-exemplaret som är känt som "Sue" tros dock ha lidit av gikt.

Ett antal nya läkemedel för behandling av gikt studeras, däribland anakinra, canakinumab och rilonacept. Ett konstgjort urikasenzym (rasburikas) finns också tillgängligt. Dess användning är begränsad eftersom det utlöser en autoimmun reaktion. Versioner av detta läkemedel som är mindre benägna att orsaka allergier är under utveckling.