Prostatit – definition, symtom, orsaker och behandling

Termen prostatit avser i strikt mening en histologisk (mikroskopisk) inflammation i prostatavävnaden, även om termen historiskt sett har använts löst som en rubrik för att beskriva en rad helt olika tillstånd. För att försöka råda bot på detta utarbetade NIH ett nytt klassificeringssystem 1999.

Enligt National Institute of Health (NIH) klassificering från 1999 finns det fyra kategorier av prostatit:

• Kategori I: Akut prostatit (bakteriell)
• Kategori II: Kronisk bakteriell prostatit
• Kategori III: Kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtessyndrom (CP/CPPS), bäckenmyoneuropati

Det finns en indelning i IIIa (inflammatorisk) och IIIb (icke-inflammatorisk) baserat på nivåerna av pusceller i uttalade prostatasekret, men dessa underkategorier är av begränsad klinisk nytta.

• Kategori IV: Asymtomatisk inflammatorisk prostatit

Tecken och symtom

Män med denna sjukdom har ofta frossa, feber, smärta i nedre delen av ryggen och i könsorganen, ofta på natten, brännande eller smärtsam urinering, värk i kroppen och en påvisbar infektion i urinvägarna, vilket framgår av vita blodkroppar och bakterier i urinen. Det kan förekomma flytningar från penis.

Diagnos

Akut prostatit är relativt lätt att diagnostisera på grund av de symtom som tyder på infektion. Vanliga bakterier är E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia och Staphylococcus aureus. Detta kan vara en medicinsk nödsituation hos vissa patienter och sjukhusvård med intravenösa antibiotika kan krävas. En fullständig blodstatus visar ökade vita blodkroppar. Sepsis till följd av prostatit är mycket sällsynt, men kan förekomma hos patienter med nedsatt immunförsvar; hög feber och illamående föranleder i allmänhet blododlingar, som ofta är positiva vid sepsis.

Behandling

Antibiotika är den första behandlingen vid akut prostatit (kat. I). Antibiotika löser vanligtvis akuta prostatitinfektioner på mycket kort tid. Lämpliga antibiotika ska användas, baserat på den mikrob som orsakar infektionen. Vissa antibiotika har mycket dålig penetration av prostatakapseln, andra, såsom ciprofloxacin, co-trimoxazol och tetracykliner, penetrerar väl. Svårt sjuka patienter kan behöva läggas in på sjukhus, medan icke-toxiska patienter kan behandlas hemma med sängvila, smärtstillande medel, avföringsmedel och vätsketillförsel.

Prognos

Det är vanligt att man återhämtar sig helt utan följdverkningar.

Tecken och symtom

Kronisk bakteriell prostatit är ett relativt sällsynt tillstånd (< 5 % av patienter med prostatarelaterad icke-BPH LUTS) som vanligen uppvisar en intermittent UTI-liknande bild och som definieras som återkommande urinvägsinfektioner hos män som härrör från en kronisk infektion i prostatan. Dr Weidner, professor i medicin vid urologiavdelningen vid universitetet i Giessen, har förklarat följande: "I studier av 656 män fann vi sällan kronisk bakteriell prostatit. Det är verkligen en sällsynt sjukdom. De flesta var E-coli." Symtomen kan vara helt frånvarande tills det också finns en blåsinfektion, och det mest besvärliga problemet är vanligtvis återkommande blåsor.

Diagnos

Vid kronisk bakteriell prostatit finns det bakterier i prostatan, men vanligtvis finns det inga symtom. Prostatainfektionen diagnostiseras genom odling av urin samt prostatavätska (exprimerade prostatautsöndringar eller EPS) som erhålls genom att läkaren gör en rektal undersökning och trycker på prostatan. Om ingen vätska återvinns efter denna prostatamassage bör en urin efter massagen också innehålla eventuella prostatabakterier. Prostataspecifika antigennivåer kan vara förhöjda, även om det inte finns någon malignitet.

Behandling

Behandlingen kräver långvariga kurer (4-8 veckor) med antibiotika som tränger väl in i prostatan (β-laktamer och nitrofurantoin är ineffektiva). Dessa inkluderar kinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin), sulfas (Bactrim, Septra) och makrolider (erytromycin, klaritromycin). Ihållande infektioner kan hos 80 % av patienterna hjälpas genom användning av alfablockerare (tamsulosin (Flomax), alfuzosin) eller långvarig lågdos antibiotikabehandling. Återkommande infektioner kan orsakas av ineffektiv urinering (godartad prostatahypertrofi, neurogen blåsa), prostatasten eller en strukturell abnormitet som fungerar som en reservoar för infektioner.

Det har tidigare föreslagits att prostatamassage skulle vara fördelaktigt i samband med antibiotikakurer. Det är dock inte helt riskfritt och har i nyare försök inte visat sig förbättra resultatet jämfört med enbart antibiotika.

Prognos

Med tiden är återfallsfrekvensen hög, över 50 %.

Tecken och symtom

Vid kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtsyndrom (CP/CPPS) är bäckensmärta av okänd orsak som varar längre än sex månader det viktigaste symtomet. Symtomen kan öka och minska. Smärtan kan sträcka sig från lätt obehag till försvagande. Smärtan kan utstråla till rygg och rektum och göra det svårt att sitta. Dysuri, artralgi, myalgi, oförklarlig trötthet, buksmärta, konstant brännande smärta i penis och frekvens kan förekomma. Frekvent urinering och ökad trängsel kan tyda på interstitiell cystit (inflammation som är centrerad i blåsan snarare än i prostatan). Ejakulationen kan vara smärtsam, eftersom prostatan drar ihop sig vid spermautstötning, även om nerv- och muskelmedierad smärta efter utlösning är vanligare och ett klassiskt tecken på CP/CPPS. Vissa patienter rapporterar låg libido, sexuell dysfunktion och erektila svårigheter. Smärta efter ejakulation är ett mycket specifikt klagomål som skiljer CP/CPPS från män med BPH eller normala män.

Teorier om etiologi

Teorierna bakom sjukdomen omfattar autoimmunitet, som det finns få bevis för, neurogen inflammation och myofasciellt smärtsyndrom. I de två sistnämnda kategorierna leder dysreglering av det lokala nervsystemet på grund av tidigare traumatiska upplevelser eller en ängslig läggning och kronisk, om än omedveten, spänning i bäckenet till inflammation som förmedlas av ämnen som frisätts av nervceller (t.ex. substans P). Prostatan (och andra områden i urin- och könsorganen: urinblåsan, urinröret, testiklarna) kan bli inflammerade genom att kroniskt aktiverade bäckennerver verkar på mastcellerna i slutet av nervbanorna. Liknande stressinducerad genitourinär inflammation har påvisats experimentellt hos andra däggdjur.

Prostatitforskaren Dr Anthony Schaeffer kommenterade i en ledare i The Journal of Urology 2003 att: "Det är välkänt att även om patogena bakterier finns i prostatan, som hos män med etablerad kronisk bakteriell prostatit, orsakar de inte kronisk bäckensmärta om inte en akut urinvägsinfektion utvecklas. Sammantaget tyder dessa uppgifter på att bakterier inte har någon betydande roll i utvecklingen av det kroniska bäckensmärtessyndromet. Den kliniska observationen att antimikrobiell behandling minskar symptomatologin hos män med kroniskt bäckensmärtessyndrom testas i en dubbelblind kontrollerad NIH-studie. Eftersom antimikrobiella medel kan ha antiinflammatorisk aktivitet är det möjligt att dessa läkemedel kan gynna patienten genom att minska inflammation snarare än att utrota bakterier."

Ett år efter detta uttalande publicerade Dr Schaeffer och hans kollegor studier som visar att antibiotika i princip är värdelösa vid CP/CPPS.

Teorin om bakteriell infektion, som så länge varit dominerande på detta område, visade sig återigen vara oviktig i en annan studie från 2003 från en grupp från University of Washington som leddes av dr Lee och professor Richard Berger. Studien visade att en tredjedel av både normala män och patienter hade lika många liknande bakterier som koloniserade deras prostata.

Sedan dessa studier publicerades har fokus flyttats från infektion till neuromuskulära och psykologiska etiologier för kronisk prostatit (CP/CPPS).

• Möjlig roll för okulturerbara bakterier vid CPPS: Det har funnits en del frågor om vilken roll okulturerbara/ultrafastiska organismer spelar vid prostatit. Även om en grupp under ledning av Keith Jarvi rapporterade isoleringen av ovanliga bakterier vid American Urological Associations årsmöte 2001, publicerades den inte i någon urologisk tidskrift, vilket är ett tecken på att artikeln inte klarade sig genom peer review-processen. En artikel om studien publicerades i Urology Times, ett nyhetsbrev för urologer. Efterföljande noggranna PCR-studier misslyckades dock med att replikera dessa resultat, och medicinska forskare är nu allmänt överens om att CPPS inte orsakas av en aktiv bakterieinfektion.
• Icke-bakteriell prostatit som en form av interstitiell cystit (IC): Vissa forskare har föreslagit att icke-bakteriell prostatit är en form av interstitiell cystit. En stor prospektiv prospektiv randomiserad kontrollerad multicenterstudie visade att Elmiron var något bättre än placebo vid behandling av symtomen på kronisk prostatit. Andra terapier som visat sig vara effektivare än Elmiron vid behandling av interstitiell cystit, t.ex. quercetin och Elavil (amitriptylin), kan hjälpa vid kronisk prostatit.

Diagnos

Det finns inga definitiva diagnostiska tester för CP/CPPS. Detta är en dåligt förstådd sjukdom, även om den står för 90-95 % av prostatitdiagnoserna. Den förekommer hos män i alla åldrar, med toppdebut i början av 30-årsåldern. CP/CPPS kan vara inflammatorisk (kategori IIIa) eller icke-inflammatorisk (kategori IIIb). I den inflammatoriska formen innehåller urin, sperma och andra vätskor från prostatan pusceller (döda vita blodkroppar eller WBC), medan det i den icke-inflammatoriska formen inte förekommer några pusceller. Nya studier har ifrågasatt skillnaden mellan kategorierna IIIa och IIIb, eftersom båda kategorierna visar tecken på inflammation om man bortser från pusceller och mäter andra mer subtila tecken på inflammation, som cytokiner. År 2006 fann kinesiska forskare att män med kategorierna IIIa och IIIb både hade signifikant och likartat förhöjda nivåer av den antiinflammatoriska cytokinen TGFß1 och den proinflammatoriska cytokinen IFN-γ i deras uttalade prostatautsöndringar jämfört med kontroller; därför skulle mätning av dessa cytokiner kunna användas för att diagnostisera prostatit i kategori III.

Normala män har något fler bakterier i sin sperma än män med kronisk prostatit/pelvial myoneuropati. Det traditionella Stamey 4-glasstestet är ogiltigt för diagnos av denna sjukdom, och inflammationen kan inte lokaliseras till något särskilt område i de nedre GU-vägarna.

Män med CP/CPPS har större sannolikhet än befolkningen i allmänhet att drabbas av kroniskt trötthetssyndrom (CFS) och irriterad tarm (IBS). Prostataspecifika antigennivåer kan vara förhöjda, även om det inte finns någon malignitet.

Experimentella tester som skulle kunna vara användbara i framtiden inkluderar tester för att mäta cytokinnivåer i sperma och prostatavätska. Olika studier har visat på ökningar av markörer för inflammation, t.ex. förhöjda nivåer av cytokiner, myeloperoxidas och kemokiner.

Behandling

Fysisk och psykologisk terapi

För kronisk icke-bakteriell prostatit (Cat III), även känd som pelvic myoneuropati eller CP/CPPS, som utgör majoriteten av män som diagnostiseras med "prostatit", har en behandling som kallas Stanfordprotokollet, som utvecklades av Rodney Anderson, professor i urologi vid Stanford University, och psykologen David Wise 1996, nyligen publicerats. Detta är en kombination av medicinering (med hjälp av tricykliska antidepressiva medel och bensodiazepiner), psykologisk terapi (paradoxal avslappning, en vidareutveckling och anpassning, särskilt för bäckensmärtor, av en typ av progressiv avslappningsteknik som utvecklades av Edmund Jacobson i början av 1900-talet) och fysioterapi (triggerpunktsfrigöringsterapi för bäckenbotten- och bukmusklerna, och även yogaliknande övningar i syfte att slappna av i bäckenbotten- och bukmusklerna). Även om dessa studier är uppmuntrande, skulle ett slutgiltigt bevis på effektivitet kräva en randomiserad, skenkontrollerad, blindad studie, vilket inte är lika lätt att genomföra med fysioterapi som med läkemedelsbehandling.

Cat. III-prostatit kan inte ha någon annan initial utlösande faktor än ångest, ofta med inslag av tvångssyndrom eller andra problem med ångestspektrum. Detta är en teori som innebär att bäckenområdet blir känsligt, vilket resulterar i en krets av muskelspänningar och ökad neurologisk återkoppling (neural wind-up). De nuvarande metoderna är i huvudsak inriktade på stretching för att släppa överspända muskler i bäcken- eller analområdet (vanligen kallade triggerpunkter), fysikalisk behandling av området och progressiv avslappningsterapi för att minska den orsakande stressen. Fysioterapi med biofeedback för att åter lära sig att kontrollera bäckenbottenmusklerna kan vara användbar.

Aerobisk träning kan hjälpa de personer som inte också lider av kroniskt trötthetssyndrom (CFS) eller vars symtom inte förvärras av träning.

Livsmedelsallergier

Det finns anekdotiska bevis som tyder på att matallergier och intoleranser kan spela en roll för att förvärra CP/CPPS, kanske genom mastcellsmedierade mekanismer. Särskilt patienter med glutenintolerans eller celiaki rapporterar om allvarliga symtomutbrott efter långvarigt glutenintag. Patienterna kan därför tycka att en uteslutningsdiet kan bidra till att minska symtomen genom att identifiera problematiska livsmedel. Det saknas studier på detta område.

Farmakologisk behandling

Det finns en omfattande lista över mediciner som används för att behandla denna sjukdom.

Alfablockerare (tamsulosin, alfuzosin) är måttligt hjälpsamma för många män med CPPS, men behandlingen måste pågå i minst tre månader.

Quercetin har visat sig vara effektivt i en randomiserad, placebokontrollerad studie av kronisk prostatit med 500 mg två gånger om dagen i fyra veckor. Efterföljande studier visade att quercetin, en mastcellshämmare, minskar inflammation och oxidativ stress i prostatan.

Pollenextrakt (Cernilton)] har också visat sig vara effektivt i randomiserade placebokontrollerade studier.

Vanliga behandlingar som inte har utvärderats ordentligt i kliniska prövningar är kostförändringar, gabapentin och amitriptylin. Terapier som visat sig vara ineffektiva genom randomiserade placebo/sham-kontrollerade studier: levaquin (antibiotika), alfablockerare i 6 veckor eller mindre, transuretral nålsablation av prostatan (TUNA).

Åtminstone en studie tyder på att multimodal behandling (som samtidigt riktar sig mot olika vägar, t.ex. inflammation och neuromuskulär dysfunktion) är bättre på lång sikt än monoterapi.

Prognos

På senare år har prognosen för CP/CPPS förbättrats avsevärt med hjälp av multimodal behandling, fytoterapi och protokoll som syftar till att lugna bäckennerverna genom att släppa myofasciala triggerpunkter och kontrollera ångest.

Tecken och symtom

Dessa patienter har ingen historia av genitourinära smärtbesvär, men leukocytos eller bakterier har noterats vid utvärdering för andra tillstånd.

Diagnos

Diagnosen ställs genom provtagning av sperma, EPS eller urin som avslöjar en inflammation om det inte finns några symtom.

Behandling

Ingen behandling krävs. Det är standardpraxis att män med infertilitet och kategori IV-prostatit får en prövning av antibiotika och/eller antiinflammatoriska medel, men bevisen för att de är effektiva är svaga. Eftersom tecken på asymtomatisk prostatainflammation ibland kan vara förknippade med prostatacancer kan detta åtgärdas genom tester som bedömer förhållandet mellan fritt och totalt PSA. Resultaten av dessa tester skilde sig signifikant åt mellan prostatacancer och kategori IV-prostatit i en studie.

• Myoneuropati i bäckenet
• Quercetin (alternativ medicin - en flavonoid som har antiinflammatoriska egenskaper; finns i olika livsmedel).
• Triggerpunkter
• Saw Palmetto (alternativ medicin - en liten nordamerikansk palm som används av indianer för att behandla olika problem med urin och könsorgan.
• Interstitiell cystit - män med IC kan ha prostatit och vice versa.