Vad är dissociativ identitetsstörning (DID)? Symtom, orsaker & diagnos

I DSM IV används termerna "identitet", "personlighetstillstånd" och "alternativa identiteter" när man talar om DID och andra använder termen "alters" för att beteckna samma sak. Dessa ord kan vara förvirrande eftersom alla inte använder samma definition. Yrkesverksamma har inte enats om en specifik definition av en personlighet; andra termer, inklusive dissociation och minnesförlust, kan också definieras på olika sätt av olika yrkesverksamma. När man pratar om DID innebär det att säga att någon byter personlighet eller alternerar att personen talar och agerar annorlunda och vanligtvis reagerar på ett annat namn.

Dissociation är ett symptom. De flesta människor upplever normal dissociation, där de slutar uppmärksamma vad som händer runt omkring dem. Personer med DID har patologisk dissociation, vilket är mycket allvarligare. Det innebär problem med minnet och uppmärksamheten som gör det svårt för människor att arbeta, handla och ha relationer med andra människor. Alla kan dissociera, men vissa människor kan göra det mycket lättare och till en extrem nivå som kan vara ohälsosam. Vissa läkare tror att trauma orsakar den dissociation som ses i störningar som DID.

Enligt DSM-IV är symtomen på DID "förekomsten av två eller flera distinkta identiteter eller personlighetstillstånd" (som ofta kallas "alters"), samt att man glömmer saker som man normalt inte glömmer. Symtomen kan inte heller orsakas av droger eller normal lek i barndomen. Människor kan rapportera att de har många alters eller bara ett par. De flesta personer med diagnosen DID har mindre än tio, även om vissa har sagt att de har flera tusen. En person som diagnostiseras med DID kan inte diagnostiseras med en annan dissociativ störning. Eftersom personer med DID hör röster från olika alters kan det förväxlas med schizofreni. De två problemen är dock mycket olika och läkare kan vanligtvis avgöra om en patient har DID eller schizofreni genom att ställa rätt frågor. DID diagnostiseras alltid utifrån vad patienterna berättar för sina läkare och vad läkaren tror att detta betyder. Det finns inga objektiva tester med hjälp av blod eller maskiner som kan avgöra om någon har DID. Även om människor har försökt diagnostisera och studera DID med hjälp av medicinsk avbildning eller hjärnscanning.

Diagnos

DSM använder följande kriterier för att diagnostisera DID:

• Minst två "distinkta identiteter" som växlar kontroll över beteendet.
• Oförmåga att minnas "viktig personlig information som är för stor" för att kunna hänföras till "vanlig glömska".
• Inget av ovanstående beror på direkta fysiologiska effekter av ett ämne eller ett allmänt medicinskt tillstånd.

I den internationella klassificeringen av sjukdomar-10 (ICD-10) används termen multipel personlighetsstörning i stället för dissociativ identitetsstörning. DID klassificeras i avsnitt F44.8, "Andra dissociativa [omvandlings]störningar".

Det finns två huvudsakliga idéer om vad som orsakar DID, men det råder fortfarande oenighet om vilken som är den rätta. Traumamodellen säger att DID orsakas av föräldrar eller familj som misshandlar eller försummar sina barn. En del av dessa barn förnekar att misshandeln sker eller låtsas att den sker med någon annan, och detta blir så småningom en annan identitet eller ett alter. De flesta personer som diagnostiseras med DID säger att de minns att de blev misshandlade av sina föräldrar eller andra vårdgivare när de var barn. När patienter med DID tillfrågas om sin barndom är det mer sannolikt att de säger att de blev misshandlade eller försummade än personer med någon annan diagnos. Tanken att DID utvecklas i barndomen är dock omtvistad eftersom barndomsminnen inte är särskilt tillförlitliga och det är oklart om övergreppen verkligen inträffade. Även om DID har diagnostiserats hos barn finns det skäl att tro att diagnosen beror på föräldrars och läkares inflytande snarare än på misshandel. Det finns inte tillräckligt med goda vetenskapliga bevis om DID i barndomen för att man ska kunna vara säker på att DID faktiskt orsakas av övergrepp eller något annat.

Den iatrogena eller sociokognitiva modellen (SCM) av DID säger att det skapas under psykoterapi när terapeuten skapar falska minnen och patienterna blir övertygade om att de har flera personligheter. Vissa patienter kan vara mer benägna att utveckla DID under dessa omständigheter eftersom de av naturliga skäl är mer benägna att acceptera att deras terapeuter har rätt om DID. SCM-anhängare tror också att patienterna har sett DID i filmer och böcker och att detta visar dem hur personer med DID förväntas bete sig, vilket gör det lättare för dem att ändra sitt beteende när de ska bli en ny alternering. De menar också att de kriterier som används i DSM är otydliga vilket gör det svårt att komma överens om huruvida en patient har DID eller en annan diagnos.

En mittenposition säger att ett trauma kan förändra hur hjärnan minns saker och ting, vilket gör det lättare att minnas saker som egentligen inte har hänt. Det har också föreslagits att tidiga trauman kan göra barn mer benägna att använda sin fantasi för att låtsas att övergrepp eller andra smärtsamma situationer inte händer, och om de går i terapi när de är äldre är det lättare för terapeuterna att övertyga dem om att de har DID.

Det finns ingen behandlingsmetod som vetenskapligt har visat sig fungera. De flesta terapeuter som behandlar patienter med DID använder flera olika metoder. Terapin pågår vanligtvis i flera år och fungerar inte alltid. Vissa terapeuter försöker minska eller eliminera alternerna så att patienten bara har en personlighet, medan andra inte gör det. ISSTD rekommenderar att man först förbättrar patientens förmåga att hantera symtomen och leva ett mer normalt liv, och sedan försöker hantera de traumatiska minnena. Det sista steget är att föra samman alla identiteter så att patienten kan få tillgång till alla sina minnen.

Ibland blir patienter med DID bättre utan hjälp, men det är inte vanligt. Patienter med fler diagnoser än DID tar ofta längre tid på sig att bli bättre.

Det har inte gjorts några storskaliga studier för att ta reda på hur vanligt det är med DID. ISSTD säger att DID förekommer i mellan 1 och 3 % av befolkningen i allmänhet och mellan 1 och 5 % i patientgrupper på sjukhus. DID är vanligare hos kvinnor än hos män, men detta kan bero på att män med DID skickas till fängelse i stället för till sjukhus. Antalet personer med diagnosen DID ökade från cirka 200 personer 1970 till cirka 20 000 personer på 1990-talet. Enligt ISSTD beror detta på att läkare inte hade utbildning eller erfarenhet för att känna igen DID. Istället diagnostiserade de människor med depression, PTSD eller borderline personlighetsstörning. Personer som stöder SCM säger att ökningen av diagnoser berodde på att ett litet antal läkare diagnostiserade ett stort antal människor och på att ett stort antal terapeuter började använda typer av psykoterapi som fick människor att tro att de hade DID.

Före 1900 trodde man att DID orsakades av andar eller spöken som kontrollerade människors beteende. Det första fallet av DID som beskrevs inom medicinen var 1646 av den schweiziske läkaren Paracelsus. DID var mycket ovanligt fram till 1970-talet. Mellan 1980 och 1990 ökade antalet fall som rapporterats inom medicinen från cirka 200 till mer än 20 000. År 1994 publicerades den fjärde upplagan av DSM, där namnet ändrades från "multipel personlighetsstörning" till "dissociativ identitetsstörning". DSM ändrade också hur DID diagnostiserades. Många vetenskapliga artiklar skrevs om DID under samma period, även om antalet artiklar som publicerades varje år minskade efter 1995. I dag finns det lite forskning om DID.

Även om DID är mycket sällsynt finns det många böcker, pjäser och filmer om personer med DID. År 1886 publicerade Robert Louis Stevenson den korta boken The Strange Case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde som var mycket populär. Folk trodde senare att Dr Jekyll och Mr Hyde var exempel på någon med DID. The Three Faces of Eve var en film som gjordes 1957 om en kvinna med DID. Sybil, en populär bok om en kvinna med DID, publicerades 1973. Den gjordes till film 1976 och en andra gång 2007. En undersökning som gjordes 2001 bland amerikanska och kanadensiska psykiatriker visade att det fanns en hel del oenighet och skepsis när det gäller att diagnostisera DID och om diagnosen baserades på tillräckligt god vetenskaplig kvalitet.

Advokater och läkare som arbetar med juridik anser också att DID är mycket kontroversiellt. Sedan 1990-talet har DID blivit allt vanligare i domstolarna. Människor har försökt undvika att hamna i fängelse för brott som mord och serievåldtäkter genom att hävda att de har DID, och advokater och domare är oroade över att människor låtsas ha DID för att undvika att hamna i fängelse. Första gången detta hände var 1976, och sedan dess har de flesta personer som begår brott och hävdar att det var på grund av DID hamnat i fängelse.