Hepatit C | en infektion som främst drabbar levern

Tecken och symtom

Hepatit C orsakar akuta symtom (symtom som börjar snabbt eller varar kortvarigt) hos endast 15 % av de personer som har sjukdomen. Oftare har smittade personer symtom som är milda (inte allvarliga) och vaga (inte särskilt specifika), som minskad aptit (känner inte för att äta), trötthet (känner sig trött), illamående (känner sig som att kräkas), smärta i muskler eller leder och viktnedgång. Då och då kan en smittad person få gulsot (där en persons hud blir gul, ett tecken på att levern inte fungerar helt som den ska). Om den inte behandlas går hepatit C över av sig själv hos 10-50 % av de smittade personerna (1 till 5 av 10). Detta händer oftare hos unga kvinnor än hos andra smittade personer.

Kronisk infektion

Åttio procent (eller 8 av 10) av de personer som utsätts för hepatit C-virus får en kronisk infektion (en infektion som inte blir bättre och som varar länge). De flesta upplever mycket få eller inga symtom under de första decennierna av infektionen, även om kronisk hepatit C kan orsaka trötthet (att man känner sig trött). Men hos personer som har varit infekterade i många år kan hepatit C orsaka allvarliga problem, som skrumplever och levercancer. Hepatit C leder till skrumplever hos 10-30 % (mellan 10 och 30 av 100) av de personer som har varit smittade i över 30 år. Personer med hepatit C löper större risk att få skrumplever om de är män, om de är alkoholister eller om de också har hepatit B eller hiv. Skrumplever kan orsaka allvarliga problem i sig självt, men den gör också att människor löper större risk att drabbas av andra allvarliga sjukdomar. Personer som får cirros löper till exempel tjugo gånger större risk att drabbas av levercancer (cirka 1-3 procent får levercancer varje år). Personer med hepatit C som är alkoholister löper ännu större risk - 100 gånger större risk - att få levercancer. Bland människor i allmänhet orsakas 27 % av alla fall av skrumplever och 25 % av alla fall av levercancer av hepatit C.

Levercirros kan ge många olika symtom. Några av dessa symtom är högt blodtryck i venerna som går till levern, en ansamling av vätska i buken, så kallad ascites, lätt blåmärken eller blödningar, vener som blir större än normalt, särskilt i magsäcken och matstrupen, gulsot (gulfärgning av huden) och hjärnskador.

Effekter utanför levern

Hepatit C kan också orsaka vissa sällsynta problem (problem som inte inträffar särskilt ofta) som påverkar delar av kroppen utanför levern. Ett sällsynt problem som hepatit C kan orsaka är Sjögrens syndrom, en autoimmun sjukdom (eller en sjukdom där kroppens försvarssystem angriper sig själv). Hepatit C kan också orsaka ett lägre antal blodplättar än normalt (den del av blodet som får blodet att koagulera; utan tillräckligt med blodplättar kan en person få problem med blödning, eller börja blöda och inte kunna sluta. Andra sällsynta problem som hepatit C kan orsaka är kronisk (långvarig) hudsjukdom, non-Hodgkins lymfom (en typ av cancer) och diabetes (där en persons kropp inte tillverkar eller använder tillräckligt med insulin, ett viktigt hormon som kontrollerar sockernivån i blodet).

 

Orsak

Hepatit C orsakas av hepatit C-virus (HCV). I det vetenskapliga systemet som namnger och organiserar virus ingår hepatit C-virus i släktet hepacivirus i familjen Flaviviridae. Det finns sju huvudtyper av HCV, som kallas "genotyper". I USA orsakar den första genotypen av HCV 70 % av alla fall av hepatit C (eller 7 av 10), den andra genotypen 20 % (eller 2 av 10) och var och en av de andra genotyperna 1 % (eller 1 av 100 fall). Thr första genotyp är också den vanligaste i Sydamerika och Europa.

Överföring

I den utvecklade världen är det vanligaste sättet att få Hepatit C genom intravenöst narkotikamissbruk (genom att man sprutar in droger i en ven med hjälp av en nål som redan använts av en person som har Hepatit C). I utvecklingsländerna får de flesta människor hepatit C genom blodtransfusioner (genom att få blod som tagits från en person med hepatit C) eller genom att få vård med verktyg som inte rengjorts tillräckligt efter att ha använts på en person med hepatit C. I 20 % av alla fall av hepatit C (eller 1 av 5 fall) vet man inte vad som orsakat infektionen, men många av dessa fall tros ha orsakats av intravenöst narkotikamissbruk.

Användning av intravenösa droger

I många delar av världen är intravenöst (IV) bruk av droger (att skjuta in droger i en ven med hjälp av en nål) en stor riskfaktor för Hepatit C (vilket innebär att det gör det mer sannolikt att få sjukdomen). En studie som omfattade 77 länder visade att i 25 av dessa länder (inklusive USA) hade mellan 60 och 80 % (eller 6-8 av 10) av alla intravenösa narkotikamissbrukare Hepatit C. och Kina. I tolv av länderna i studien hade mer än 80 % av alla intravenösa narkotikamissbrukare hepatit C. I hela världen tros så många som tio miljoner intravenösa narkotikamissbrukare ha hepatit C. De högsta siffrorna finns i Kina (1,6 miljoner), Förenta staterna (1,5 miljoner) och Ryssland (1,3 miljoner). Studier har också visat att på platser där det finns ett stort antal intravenösa narkotikamissbrukare är det mer sannolikt att människor har hepatit C. Fångar i USA har till exempel tio till tjugo gånger större risk än befolkningen i allmänhet att ha hepatit C. Detta tros bero på att fångar är mer benägna att göra saker som gör att de löper stor risk att få hepatit C, som att använda intravenösa droger och att tatuera sig med verktyg som inte har rengjorts ordentligt.

Exponering för hälso- och sjukvård

Människor löper risk att få hepatit C om de får blodtransfusioner (där en person får blod från en annan person), blodprodukter (som innehåller blod eller delar av blod) eller organtransplantationer (där en person som behöver ett nytt organ får ett organ från en annan person), om dessa saker inte har screenats (eller testats) för hepatit C-virus. I USA har det funnits universell screening - vilket innebär att allt blod och alla organ testas innan de ges till en annan person - sedan 1992. Innan dess bar ungefär en av 200 blodenheter på hepatit C-virus; sedan 1992 bär endast en av 10 000 till 10 000 000 000 blodenheter på viruset. Anledningen till att det fortfarande finns en låg risk, i stället för ingen risk alls, är att en persons blod inte testas positivt för hepatit C-virus förrän cirka 11-70 dagar efter att de fått sjukdomen. Så då och då kan det hända att screeningtesterna inte upptäcker en persons infektion om personen fick hepatit C mindre än 11-70 dagar innan han eller hon gav blod. Även om screening för hepatit C fungerar mycket bra, finns det fortfarande länder som inte screenar blod- och organdonationer för sjukdomen på grund av kostnaden.

Ibland råkar en sjukvårdspersonal fastna med en nål som använts på en person med hepatit C. Om detta händer har sjukvårdspersonalen en liten chans - cirka 1,8 % - att bli smittad. Arbetstagaren löper större risk att bli smittad om nålen de fastnade med var ihålig, eller om nålen stack djupt in i huden Det är också möjligt att hepatit C-viruset sprids om en smittad persons slem kommer i kontakt med en annan persons blod; risken för att detta ska hända är dock liten. Viruset kan inte spridas om en smittad persons slem rör vid en annan persons intakta hud (hud som är hel och inte skadad, utan sår).

Hepatit C kan också överföras (eller spridas) via sjukhusutrustning som inte har rengjorts tillräckligt efter att ha använts på en smittad person. Hepatit C kan spridas genom nålar, sprutor och medicinflaskor (eller behållare) som återanvänds, genom infusionspåsar (som används för att pumpa in mediciner i en persons kropp) och genom kirurgisk utrustning som inte är steril (eller ren och fri från bakterier). I Egypten, som har den högsta smittograden i världen, är medicinska och dentala inrättningar med dålig vård- och renlighetsstandard den vanligaste orsaken till att hepatit C sprids.

Samlag

Forskarna vet inte om hepatit C kan överföras (eller spridas) genom sex. Hepatit C är mer sannolikt hos personer som har högrisksexualitet (sexuella handlingar som gör det mycket mer sannolikt att de får hepatit C). Man vet dock inte om detta beror på dessa personers sexuella beteende eller om det beror på att dessa personer också använde intravenösa droger. Det verkar inte finnas någon risk för att hepatit C kan spridas genom sexuell kontakt mellan ett heterosexuellt par (en man och en kvinna; vanligen kallat ett "heteropar") om ingen av dem har sex med någon annan. Det verkar dock finnas en risk för att hepatit C sprids om den ena personen redan har en sexuellt överförbar infektion, som hiv eller sår i könsorganen, eller om två personer har sex på ett sätt som orsakar sår i analkanalens slemhinna (som anal penetration - en person stoppar in sin penis i en annan persons anus). Den amerikanska regeringen säger att de flesta människor behöver använda kondom för att skydda sig mot att få hepatit C endast om de har fler än en sexpartner.

Kroppspiercingar

Personer som tatuerar sig löper två till tre gånger större risk att få hepatit C. Detta kan bero på att verktygen inte är sterila (inte rena eller fria från bakterier) eller att de färgämnen som används vid tatuering är förorenade (hepatit C-viruset har kommit in i dem).

Tatueringar eller piercingar som gjordes före mitten av 1980-talet eller av personer som inte är yrkesverksamma (inte experter) är särskilt benägna att sprida hepatit C, eftersom det är mer sannolikt att de har använt verktyg som inte var sterila. Större tatueringar tycks också innebära en större risk för en person att få hepatit C. Risken för att få hepatit C är mycket stor i fängelser; i USA delar nästan hälften av alla fängelsefångar med sig av tatueringsverktyg som inte är sterila. Om en tatuering görs på ett godkänt ställe (som måste följa regler om rengöring av verktyg och förhindrande av att sjukdomar sprids) finns det dock nästan ingen risk att få hepatit C från tatueringen.

Kontakt med blod

Eftersom hepatit C sprids genom kontakt från blod till blod kan redskap för personlig vård som kommer i kontakt med blod - som rakhyvlar, tandborstar, manikyr- och pedikyrutrustning eller någon annan typ av kontakt från blod till blod - sprida sjukdomen om de delas. För att förhindra spridning av hepatit C bör man vara försiktig med skärsår, sår eller annat som orsakar blödning. Hepatit C sprids inte genom tillfällig kontakt, till exempel genom kramar, kyssar eller genom att dela mat- eller köksredskap.

Överföring från mor till barn

Även om det inte händer så ofta kan en gravid kvinna som har hepatit C överföra sjukdomen till sitt barn när det föds eller till sitt foster medan hon är gravid. Detta händer i mindre än 10 % av alla graviditeter (mindre än 1 av 10 graviditeter). Om en gravid kvinna har hepatit C kan ingenting göras för att göra henne mindre benägen att ge sitt barn sjukdomen. Om kvinnan är i arbete (processen att föda sitt barn) under lång tid är risken större att barnet blir smittat under förlossningen. Amning verkar inte sprida sjukdomen. Läkare säger dock att en smittad mamma inte bör amma om hennes bröstvårtor är spruckna och blöder eller om hennes virusbelastning (mängden hepatit C-virus i hennes blod) är hög.

 
Hepatit C-infektion i USA efter källa  

Diagnos

Det finns några olika tester som kan diagnostisera Hepatit C (eller säga säkert att en person har sjukdomen). Dessa tester kallas HCV-antikroppar, ELISA, Western blot och kvantitativa HCV RNA-tester. En teknik som kallas polymeraskedjereaktion (PCR) kan visa att en person har Hepatit C-virus RNA (en del av virusets genetiska plan) en till två veckor efter att personen blivit smittad. Tester som letar efter Hepatit C-antikroppar (som kroppen tillverkar för att bekämpa sjukdomen) kan inte göras så snabbt efter smittan, eftersom det kan ta mycket längre tid för antikropparna att bildas och visa sig.

En person har kronisk hepatit C om han eller hon har varit smittad av hepatit C-virus i mer än sex månader. Eftersom personer med kronisk hepatit C ofta inte har några symtom på flera decennier, diagnostiserar läkare ofta genom leverfunktionstester (som testar hur väl levern fungerar) eller genom rutinmässig (regelbunden) screening av högriskpersoner. Testerna kan inte avgöra om en infektion är akut eller kronisk.

Blodtestning

Hepatit C-testning börjar vanligtvis med blodprov där man letar efter antikroppar mot hepatit C-virus med hjälp av en teknik som kallas enzymimmunoassay. Om detta test är positivt (vilket visar att kroppen bildar antikroppar för att bekämpa hepatit C-viruset) testas personen en andra gång för att se till att resultaten är korrekta och för att se hur allvarlig infektionen är. Resultaten bekräftas med hjälp av en teknik som kallas rekombinant immunoblotanalys, och en HCV RNA-polymeraskedjereaktion visar hur allvarlig infektionen är. Om immunoblot-testet är positivt, men det inte finns något RNA från hepatit C-virus, visar detta att personen hade en infektion, men att den försvann antingen med behandling eller av sig själv. Om immunoblotten är negativ visar detta att immunanalysen (det första testet) var felaktig och att personen inte har hepatit C. Det tar sex till åtta veckor efter det att en person har blivit smittad innan immunanalysen ger ett positivt resultat.

Under den första delen av en hepatit C-infektion kan en persons leverenzymer förändras; i genomsnitt börjar de stiga sju veckor efter infektionen. En persons leverenzymer påverkar vanligtvis inte hur allvarlig infektionen är.

Biopsi

Ett test som kallas leverbiopsi kan visa om en persons lever har skadats av hepatit C eller hur mycket den har skadats av hepatit C. Det finns dock vissa risker med ingreppet. Vid en biopsi tar läkaren en liten bit ur patientens lever för att kunna testa den. Det finns tre stora förändringar i levern som en biopsi vanligtvis visar. Den ena är att lymfocyter (en typ av vita blodkroppar) dyker upp i levervävnaden. En annan är att lymfoida folliklar (små massor eller svullnader) syns i portaltriaden, en del av levern. Den tredje är förändringar i gallgångarna (dessa transporterar galla, som tillverkas i levern och behövs för att hjälpa en person att smälta sin mat, till andra delar av kroppen). Det finns många blodtester som försöker mäta hur mycket skada det finns på en patients lever, för att undvika behovet av en biopsi och dess risker.

Screening

Så få som 5-50 % av de smittade personerna i USA och Kanada (eller 5-50 av 100) vet att de har hepatit C. Läkare föreslår att personer som löper hög risk för sjukdomen, inklusive personer med tatueringar, ska testa sig. Screening föreslås också för personer med förhöjda (höga) leverenzymer, eftersom detta ofta är det enda tecknet på att en person har kronisk hepatit. Rutinmässig screening (testning av alla) rekommenderas inte i USA.

 

Förebyggande åtgärder

År 2012 finns det inget vaccin som förebygger hepatit C. Forskare arbetar på vacciner och vissa gör framsteg. Spridningen av hepatit C kan förebyggas genom en kombination av strategier, som sprutbytesprogram (där intravenösa narkotikamissbrukare kan få rena sprutor som inte sprider viruset) och behandling av narkotikamissbruk. Om dessa strategier används tillsammans minskar risken för att intravenösa narkotikamissbrukare får hepatit C med cirka 75 procent. På nationell nivå - inom varje land - är screening av blodgivare viktigt för att förhindra spridningen av hepatit C. Det är också viktigt att använda universella försiktighetsåtgärder på vårdinrättningar. (Det innebär att vårdpersonalen behandlar varje patient som om han har hepatit C, och att de alltid bär handskar, rengör sin utrustning ordentligt och håller saker och ting sterila så att sjukdomar inte kan spridas). I länder som inte har tillräckligt med sterila sprutor för att använda en ny nål för varje patient bör vårdpersonalen ge mediciner oralt (genom munnen) i stället för via injektion (med hjälp av en nål) så att nålarna inte behöver återanvändas.

 

Behandling

Hepatit C-viruset orsakar kronisk infektion hos 50-80 procent av de smittade personerna (eller 5-8 av 10). Ungefär 40-80 % av dessa fall (eller 4 till 8 av 10) försvinner med behandling. Även om detta nästan aldrig händer kan kronisk hepatit C ibland försvinna på egen hand, utan behandling. Läkare föreslår att personer med kronisk hepatit C ska undvika att dricka alkohol och ta mediciner som kan vara giftiga (eller förgiftade) för levern. De föreslår också att personer med kroniska infektioner ska få vaccin mot hepatit A och hepatit B. Personer med skrumplever bör också genomgå ultraljudstester för levercancer.

Mediciner

Om en person har leverförändringar (förändringar i levern som inte är normala) på grund av infektion med hepatit C-virus bör personen få behandling. Den första behandlingen som används är ett läkemedel som kallas pegylerat interferon som ges tillsammans med det antivirala (virusdödande) läkemedlet ribavirin. Dessa läkemedel ges i 24 eller 48 veckor, beroende på vilken typ av hepatit C-virus personen har. Ungefär 50-60 procent av de personer som behandlas förbättras. För personer med Hepatit C-virus genotyp 1 kan behandlingen fungera ännu bättre om ett annat läkemedel - antingen boceprevir eller telaprevir - ges tillsammans med ribavirin och peginterferon alfa. Biverkningar med behandlingen är vanliga; hälften av de behandlade får influensaliknande symtom och en tredjedel får känslomässiga problem. Behandlingen fungerar bättre om den ges under de första sex månaderna än efter att hepatit C blivit kronisk. Om en person får en ny infektion och den inte har försvunnit efter åtta till tolv veckor föreslår läkarna vanligtvis att man ger pegylerat interferon i ytterligare 24 veckor. För personer med thalassemi (en blodsjukdom) verkar ribavirin vara en användbar behandling, men det gör det mer sannolikt att patienterna behöver blodtransfusioner (där de måste få blod från en annan person). Vissa anhängare av alternativmedicin säger att alternativa terapier som mjölktistel, ginseng och kolloidalt silver kan vara till hjälp vid hepatit C. Det finns dock inga bevis för att någon alternativ terapi har någon effekt på hepatit C-viruset.

 

Sannolikt resultat

Människor reagerar olika på behandlingen beroende på vilken genotyp av hepatit C-viruset de har. Ungefär 40-50 % av personer med genotyp 1 får ett bra, stabilt svar efter 8-48 veckors behandling. Hos personer med genotyp 2 och 3 har cirka 70-80 % ett gott, stabilt svar med 24 veckors behandling. Ungefär 65 % av personer med genotyp 4 har ett gott, stabilt svar med 48 veckors behandling. Det finns inte mycket bevis för hur väl behandlingen fungerar för personer med genotyp 6-sjukdom är för närvarande sparsam. Den evidens som finns tittar på resultaten efter 48 veckors behandling med samma läkemedelsdoser som personer med genotyp 1.

 

Epidemiologi

Mellan 130 och 170 miljoner människor, eller cirka 3 % av alla människor i världen, lever med kronisk hepatit C. Mellan 3-4 miljoner människor smittas varje år. Mer än 350 000 människor dör varje år av sjukdomar som orsakas av hepatit C. Antalet människor som får hepatit C har ökat mycket under 1900-talet av några olika anledningar. Fler människor använder intravenösa droger. Dessutom får fler människor sjukvård med medicinsk utrustning som inte är steril, och det är vanligare att mediciner ges intravenöst.

I USA har cirka 2 % av befolkningen hepatit C, med 35 000 till 185 000 nya fall per år. Antalet fall har minskat i västvärlden sedan 1990-talet på grund av förbättrad blodscreening före transfusioner. Årliga dödsfall till följd av HCV i USA varierar mellan 8 000 och 10 000. Förväntningarna är att denna dödlighet kommer att öka eftersom människor som smittats genom transfusion innan HCV-testning blir sjuka och dör.

Infektionsgraden är högre i vissa länder i Afrika och Asien. Bland de länder som har mycket höga infektionssiffror finns Egypten (22 %), Pakistan (4,8 %) och Kina (3,2 %). Den höga siffran i Egypten är kopplad till en kampanj för massbehandling av schistosomiasis, som nu har upphört, där man använde felaktigt steriliserade glassprutor.

 
Prevalens av hepatit C i världen 1999  


Livsår för hepatit C med justering för funktionshinder 2004 per 100 000 invånare   inga uppgifter   <10   10-15   15-20   20-25   25-30   30-35   35-40   40-45   45-50   50-75   75-100   >100  

Historia

I mitten av 1970-talet visade Harvey J. Alter, chef för sektionen för infektionssjukdomar vid avdelningen för transfusionsmedicin vid National Institutes of Health, och hans forskargrupp att de flesta fall av hepatit efter blodtransfusioner inte berodde på hepatit A- eller B-virus. Trots denna upptäckt misslyckades internationella forskningsinsatser för att identifiera viruset under det följande decenniet. År 1987 använde Michael Houghton, Qui-Lim Choo och George Kuo vid Chiron Corporation i samarbete med dr D.W. Bradley från Centers for Disease Control and Prevention en ny molekylär kloningsmetod för att identifiera den okända organismen och utveckla ett diagnostiskt test. År 1988 bekräftade Alter viruset genom att verifiera dess närvaro i en panel av hepatitprover som inte är A eller B. I april 1989 publicerades upptäckten av HCV i två artiklar i tidskriften Science. Upptäckten ledde till betydande förbättringar av diagnosen och förbättrad antiviral behandling. År 2000 hedrades dr Alter och Houghton med Laskerpriset för klinisk medicinsk forskning för "banbrytande arbete som ledde till upptäckten av det virus som orsakar hepatit C och utvecklingen av screeningmetoder som minskade risken för blodtransfusionsassocierad hepatit i USA från 30 % 1970 till praktiskt taget noll år 2000".

Chiron ansökte om flera patent på viruset och dess diagnostik. En konkurrerande patentansökan från CDC lades ned 1990 efter att Chiron betalat 1,9 miljoner dollar till CDC och 337 500 dollar till Bradley. År 1994 stämde Bradley Chiron och försökte ogiltigförklara patentet, få sig själv med som meduppfinnare och få skadestånd och royaltyintäkter. Han lade ner stämningen 1998 efter att ha förlorat i en appellationsdomstol.

 

Samhälle och kultur

World Hepatitis Alliance samordnar World Hepatitis Day, som hålls varje år den 28 juli. De ekonomiska kostnaderna för hepatit C är betydande både för individen och för samhället. I USA uppskattades den genomsnittliga kostnaden för sjukdomen under hela livet till 33 407 US-dollar 2003, och kostnaden för en levertransplantation uppgick 2011 till cirka 200 000 US-dollar. I Kanada var kostnaden för en antiviral behandling så hög som 30 000 CAD år 2003, medan kostnaderna i USA ligger mellan 9 200 och 17 600 USD 1998. I många delar av världen har människor inte råd med behandling med antivirala läkemedel eftersom de saknar försäkringsskydd eller den försäkring de har inte betalar för antivirala läkemedel.

 

Forskning

År 2011 fanns ett hundratal läkemedel under utveckling för hepatit C. Dessa läkemedel inkluderar vacciner för behandling av hepatit, immunmodulerande medel och cyklofilinhämmare. Dessa potentiellt nya behandlingar har kommit till stånd tack vare en bättre förståelse av hepatit C-viruset.