Vad är missfall? Definition, orsaker och statistik

Om ett foster dör efter 20 veckors ålder kallas det i USA inte längre för missfall. Dödsfallet kallas dödfödsel, fosterdöd eller fosterdöd. ("Demise" betyder "död".)

Men olika länder har olika sätt att definiera skillnaden mellan missfall och fosterdöd. Till exempel:

Ingen vet alla orsaker till att en kvinna får missfall. Några vanliga orsaker är dock:

• Genetiska problem, t.ex. aneuploidi
• Problem med moderns livmoder eller hormoner.
• En infektion någonstans i moderns reproduktiva system.
• Vävnadsavstötning (där moderns kropp reagerar på fostret som om det är något som inte hör hemma i hennes kropp).
• Allvarligt fysiskt trauma (skada, t.ex. en svår bilolycka).
• Mycket sällan kan medicinska procedurer som används för att diagnostisera problem med fostret orsaka missfall. Detta händer endast i cirka 1 % av fallen (1 av 100) när en kvinna har genomgått provtagning av chorioncillus villus (CVS) eller fostervattenprovtagning (amniocentesis).

De vanligaste orsakerna till missfall varierar beroende på vilken trimester mamman befinner sig i. (Varje trimester varar ungefär tre månader.)

Första trimestern (vecka 1-12)

De flesta missfall inträffar under den första trimestern. Enligt vissa studier sker två tredjedelar (två av tre) till tre fjärdedelar (tre av fyra) av alla missfall under denna trimester. Ungefär 30-40 % (3-4 av 10) av alla befruktade ägg misslyckas, ofta innan kvinnan vet att hon är gravid.

I mer än hälften av de embryon som får missfall under de första 13 veckorna av graviditeten har embryot kromosomer som inte är normala. Dessa kromosomala problem kan uppstå på grund av problem när embryot växer och dess celler gör kopior av sig själva. Det är också möjligt att kromosomala problem uppstår på grund av ett problem med en förälders gener. Det är dock mer sannolikt att detta sker hos kvinnor som har haft andra missfall, eller om en av föräldrarna har ett barn eller andra släktingar med fosterskador. Det är mer sannolikt att genetiska problem uppstår hos äldre föräldrar; detta kan vara anledningen till att missfall är vanligare hos äldre kvinnor.

En annan orsak kan vara att mamman inte har tillräckligt med progesteron. Om en kvinna diagnostiseras med låga progesteronnivåer under andra halvan av menstruationscykeln (lutealfasen) kan hon få progesteron utskrivet för att tas under graviditetens första trimester. När en kvinna kanske redan håller på att få missfall finns det dock inga bevis för att progesteronpiller i första trimestern minskar risken för missfall. Forskare har till och med ifrågasatt om problem med lutealfasen verkligen kan orsaka missfall.

Andra trimestern (vecka 13-27)

Vanliga orsaker till missfall under andra trimestern är:

• Missbildning i livmodern (när moderns livmoder inte har en normal form).
• Utväxter i moderns livmoder (dessa kallas fibroider).
• Problem med livmoderhalsen

Dessa problem kan också orsaka för tidig födsel (när barnet föds tidigare än väntat).

En studie visade att 19 % av missfallen i andra trimestern orsakades av problem med navelsträngen. Fostret får blod och syre genom navelsträngen. Varje del av kroppen behöver blod och syre för att överleva. Om barnet inte kan få tillräckligt med syre på grund av ett problem med navelsträngen kan det dö.

Problem med moderkakan kan också orsaka missfall i andra trimestern. Näringsämnen och blod passerar genom moderkakan för att komma från mamman till navelsträngen. Moderkakan hjälper också till att filtrera bort vissa saker som kan skada fostret. Om det finns ett problem med moderkakan kan fostret dö på grund av att det inte fick tillräckligt med näring och syre, eller på grund av att moderkakan inte filtrerade bort skadliga saker.

Missfall diagnostiseras vanligtvis när en gravid kvinna märker att hon har vissa symtom och går till en läkare. Det vanligaste symptomet på ett kommande missfall är blödning under tidig graviditet. Kvinnan kanske inte har någon smärta.

Om en gravid kvinna blöder eller har smärta bör man vanligtvis göra ett ultraljud. Ultraljudet kan visa att fostrets hjärta inte slår, vilket innebär att fostret har fått missfall. Om detta händer bör särskilda tester göras för att se till att kvinnan inte har en ektopisk graviditet, vilket kan döda en kvinna.

Inte alla lätta blödningar under tidig graviditet betyder att kvinnan har fått ett missfall. Men alla kvinnor som får en lätt blödning under graviditeten bör uppsöka sin läkare. Om blödningen är kraftig, om kvinnan har mycket smärta eller har feber bör hon gå till akutmottagningen eller ringa en ambulans som tar henne till sjukhuset.

Om en kvinna blöder under graviditeten kan hon få diagnosen "hotande missfall". Förr i tiden, om en läkare trodde att en graviditet skulle kunna leda till ett missfall i framtiden, föreslog läkaren sängvila för mamman (ligga i sängen under större delen av tiden). Idag anser de flesta läkare och forskare att sängvila inte hjälper.

Det finns några olika typer av missfall:

• Vid ett fullständigt missfall har fostret helt lämnat moderns kropp. Det har även moderkakan gjort. Det finns inga bitar av foster- eller moderkaksvävnad kvar i livmodern.
• Vid ett missat missfall har fostret missfallit, men befinner sig fortfarande i moderns kropp. Detta händer ofta när mamman inte inser att hon haft ett missfall (vilket är vanligt när graviditeten är mycket tidig).
• Vid ett ofullständigt missfall finns delar av fostret eller moderkakan kvar i livmodern.

Behandlingen är olika för varje typ av missfall.

Fullständigt missfall

Om en kvinna får ett fullständigt missfall behöver hon vanligtvis ingen medicinsk behandling.

Okomplett eller missat missfall

Om en kvinna har ett ofullständigt missfall eller ett missat missfall finns det tre olika behandlingsalternativ:

• Watchful Waiting innebär att läkaren fortsätter att kontrollera kvinnan, men inte ger någon behandling om inte ett problem uppstår. Med vaksam väntan går de flesta av dessa missfall över naturligt inom två till sex veckor. Detta innebär att den vävnad som finns kvar i kvinnan kommer att lämna hennes kropp, genom slidan, utan någon behandling.

Utan behandling (vaksam väntan) går de flesta av dessa fall (65-80 %) över på naturlig väg inom två till sex veckor. På detta sätt undviker man de biverkningar och komplikationer som kan uppstå vid medicinering och kirurgi, men ökar risken för lindriga blödningar, behov av oplanerad kirurgisk behandling och ofullständigt missfall.

• Medicinsk behandling innebär att läkemedel ges. Vanligtvis ges ett läkemedel som kallas misoprostol. Misoprostol gör att livmodern drar ihop sig (blir hårdare) för att trycka ut det som finns inuti. I cirka 95 % av fallen (95 av 100) kommer den foster- eller moderkaksvävnad som finns kvar i livmodern att lämna kvinnans kropp inom några dagar.
• Kirurgi är det snabbaste sättet att avsluta ett missfall. Det gör också att blödningen blir mindre kraftig och att den inte varar lika länge. Dessutom slipper kvinnan gå igenom den fysiska smärtan från missfallet. Oftast används en av två operationer för att avsluta missfallet:

·         Vakuumsugning, ibland kallad dilatation och evakuering (D&E). Vid en D&E suger ett rör kopplat till en pump ut vävnaden som finns kvar i livmodern genom livmoderhalsen.

·         Dilatation och curettage (D&C). Vid en D&C vidgas livmoderhalsen och den vävnad som finns kvar i livmodern skrapas och skopas ut ("curettage"). Jämfört med att ge mediciner har D&C en högre risk att orsaka problem. Till exempel kan livmoderhalsen eller livmodern skadas. På grund av detta föredrar vissa kvinnor att inte göra en D&C eftersom de vill ha barn i framtiden och vill minska risken för problem under framtida graviditeter. Om en kvinna har haft mer än ett missfall är D&C dock det mest bekväma sättet att få vävnadsprover, som kan undersökas för att se om man kan hitta en orsak till missfallen.

Vilken behandling ska användas?

Valet av behandling beror på många saker, bland annat vad mamman vill. Det finns dock riktlinjer som läkare använder för att föreslå vilken behandling som ska användas.

Missat missfall

De viktigaste faktorerna som hjälper läkarna att avgöra vad de ska göra är embryots ålder och storlek samt storleken på graviditetssäcken (vätskan runt embryot).

• För embryon som är mindre än sju veckor gamla och de minsta säckarna är vaksam väntan det bästa valet, eftersom embryot ofta lämnar moderns kropp på ett naturligt sätt.
• För embryon som är 7-9 veckor gamla och som är större och har större säckar föreslås medicinering, men beroende på situationen kan antingen vaksam väntan eller kirurgi användas.
• För embryon som var över 9 veckor gamla, med de största säckarna, föreslås operation eftersom mamman sannolikt kommer att få mycket smärta och blödning när hon får missfall.

Ofullständiga missfall

• Vid ett ofullständigt missfall är storleken på den vävnad som finns kvar i livmodern det viktigaste som hjälper läkarna att avgöra vad de ska göra. Ultraljud används för att ta reda på hur stor vävnaden är.
• Om den kvarvarande vävnaden är mindre än 15 mm (millimeter): Det är troligt att vävnaden kommer att lämna mammans kropp på egen hand.
• Om vävnaden är mellan 15 och 20 mm: Medicinsk eller väntande behandling föreslås. Kirurgi väljs endast om det finns en särskild anledning till att mamman behöver det.
• Om vävnaden är mer än 35-50 mm, rekommenderas dessa saker:

·         Misoprostol ges för att den vävnad som finns kvar i livmodern ska lämna moderns kropp snabbare.

·         Att låta mamman stanna på sjukhuset för att bevakas i några timmar eller över natten. Hon bör stanna kvar tills det mesta av den vävnad som finns kvar i livmodern har passerat och hon har slutat blöda.

·         Om misoprostol inte har fungerat kan det behövas en operation.  

En riskfaktor för missfall är något som gör att en kvinna löper större risk att få missfall. Det finns många riskfaktorer för missfall. Till exempel:

• Moderns ålder. Kvinnor som är äldre än 35 år har en högre risk för missfall än yngre kvinnor. Vid 35 års ålder har en kvinna ungefär 20 procent risk. Vid 40 års ålder är risken cirka 40 procent. Och vid 45 års ålder är den cirka 80 procent.
• Flerfaldiga graviditeter (graviditeter med mer än ett foster, t.ex. tvillingar och trillingar). Ju fler foster i livmodern, desto större är risken.
• Om mamman har vissa sjukdomar, t.ex:
• Diabetes, särskilt mamman behöver insulin och hennes diabetes är fortfarande inte väl kontrollerad.
• Hypotyreos, särskilt när hypotyreos är mycket svår.
• Vissa infektioner som hiv, röda hund, malaria och vissa sexuellt överförbara sjukdomar som klamydia, gonorré och syfilis.
• Om mamman eller pappan röker tobak (cigaretter).
• Om mamman dricker alkohol under graviditeten, särskilt om hon dricker ofta eller mycket på en gång. Enligt Förenade kungarikets nationella hälsovårdsmyndighet (National Health Service) blir alkoholkonsumtion en riskfaktor om mamman dricker mer än ett glas vin, mer än en whiskey eller mer än två tredjedelar av en pint öl i veckan. De flesta läkare säger att ingen mängd alkohol under graviditeten är säker.
• Om mamman använder olagliga droger, som kokain, under graviditeten.
• Om mamman är skadad, har utsatts för vissa gifter eller använder spiral när hon blir gravid.
• Problem med moderns livmoder eller livmoderhals.
• Vissa typer av matförgiftning.

• Medfödda funktionshinder som kan orsaka missfall
• Ultraljud (används för att diagnostisera missfall)
• Dilatation och curettage
• Dilatation och evakuering
• Dödfödd